為了確保事情或工作有序有效開展，通常需要提前準備好一份方案，方案屬于計劃類文書的一種。那么方案應該怎么制定才合適呢？以下是小編為大家收集的方案范文，歡迎大家分享閱讀。

drg工作實施方案 drg工作體會篇一

根據《省醫保支付方式改革省級試點實施方案》和《泰州市醫療保障局辦公室關于進一步明確我市drg付費正式上線試運行相關工作的通知》（泰醫保辦發〔2021〕102號)要求，我市drg付費從2022年1月起正式上線試運行。現將drg付費正式上線試運行實施方案明確如下：

深入貫徹落實國家醫保局關于drg/dip支付方式改革三年行動計劃的要求，我市drg付費從2022年1月起正式上線試運行。按照“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走的思路，充分發揮醫保支付方式對醫療服務行為的引導作用，逐步建立以保證質量、控制成本、規范診療、提高醫務人員積極性和引導衛生資源合理配置為核心的drg付費和績效管理體系，完善與drg付費相適應的醫保支付、醫院管理等方面的政策措施，確保我市drg付費各項工作平穩有序。

（一）確定總額預算

2022年3月底前，分別合理確定我市職工和居民的drg付費預算總額。

牽頭責任部門：醫保中心；配合部門：醫藥服務管理科、基金監管科。

（二）規范業務流程

1.每月5日前，核對提取的結算數據，并要求全市各試點醫療機構在每月10日前完成上月住院病例的病案上傳工作。

牽頭責任部門：醫保中心；配合部門：醫藥服務管理科。

2.每月15日前，完成病例分組及分組初審結果下發工作，并要求試點醫療機構在收到分組初審結果后7日內，完成對分組初審結果的核對及病案數據的反饋調整工作。

牽頭責任部門：醫保中心；配合部門：醫藥服務管理科。

3.在試點醫療機構反饋后的10個工作日內，完成病組調整、終審確認工作，并將分組終審結果下發各試點醫療機構。分組終審結果作為月度預結算住院病例點數的依據和年度清算時住院病例點數的依據。

牽頭責任部門：醫保中心；配合部門：基金監管科、醫藥服務管理科。

4.對分組過程中發現的高套低套、分解住院、病案填寫傳輸不規范等疑似病例開展稽核。

牽頭責任部門：基金監管科；配合部門：醫保中心、醫藥服務管理科。

5.次月25日前，錄入drg基金預算，開展月預結算，進行分配審核、公示分配結果。

牽頭責任部門：醫保中心；配合部門：醫藥服務管理科。

6.次月月底，根據公示的基金分配結果，完成基金撥付。

牽頭責任部門：醫保中心。

（三）完善政策指標體系

年6月底前，建立監測指標體系。合理確定監控規則和閾值，監控病案質量和醫療服務質量，防止高套低套、分解住院等違規行為。

牽頭責任部門：醫藥服務管理科；配合部門：醫保中心、基金監管科。

年6月底前，修訂完善結算辦法。進一步優化drg點數法付費辦法，完善特病單議、床日付費、中醫扶持等相關配套政策，積極探索結余留用、合理超支分擔機制。

牽頭責任部門：醫藥服務管理科；配合部門：醫保中心、基金監管科。

（四）做好業務數據調整工作

年12月底前，完成新平臺上線的數據轉換工作。

牽頭責任部門：醫保中心；配合部門：醫藥服務管理科。

年3月底前，妥善解決病組倒掛、級別系數倒掛等問題。

牽頭責任部門：醫藥服務管理科；配合部門：醫保中心、基金監管科。

年3月底前，確定重癥病組的付費模式。

牽頭責任部門：醫藥服務管理科；配合部門：醫保中心、基金監管科。

（五）其他工作

年1月底前,根據責任分工,分配各部門單位和各定點醫療機構drg付費病案上傳系統和基金公示系統權限。

牽頭責任部門:醫藥服務管理科;配合部門:醫保中心、基金監管科。

2.每月開展月度評估通報工作。對結算情況進行月度通報，針對各試點醫療機構存在的問題和矛盾，幫助有的放矢地調整改進。

牽頭責任部門：醫保中心；配合部門：醫藥服務管理科、基金監管科。

3.建立通報約談制度。每月約談超支嚴重的試點醫療機構，共同分析試運行數據指標情況，剖析問題原因，引導試點醫療機構合理調整收治結構，加強內部管理。

牽頭責任部門：醫保中心；配合部門：醫藥服務管理科、基金監管科。

4.定期開展培訓指導。積極主動了解試點醫療機構需求，針對性邀請專家點對點上門指導、培訓授課；通過全方位、多層面的培訓，切實提升我市試點醫療機構和醫保經辦機構人員的drg業務水平。

牽頭責任部門：醫藥服務管理科；配合部門：醫保中心、基金監管科。

5.建立特病單議制度。定期進行特病單議，確定相應點數，作為年度清算依據。

牽頭責任部門：醫保中心；配合部門：基金監管科、醫藥服務管理科。

6.加強費用審核結算。對于實行drg付費結算的定點醫療機構在日常費用審核和稽核中查實的違規費用，由定點醫療機構在規定期限內將相關費用繳至泰興醫療保險服務中心帳戶。對于運行困難的醫院，可分期繳納。

牽頭責任部門：醫保中心；配合部門：基金監管科。

（一）成立局drg付費正式運行工作領導小組。

成立葉x副局長為組長，醫保中心、基金監管科、醫藥服務管理科等相關科室負責人為成員的drg付費正式運行工作領導小組，明確業務職責分工，研究制定drg付費的政策措施，推進試運行工作平穩有序銜接。

（二）建立總控預算、病組分組審核、特病單議、年度考核等工作組。

1.總控預算工作小組由醫保中心牽頭，醫藥服務管理科配合工作，負責確定drg付費總額預算。

2.病組分組審核工作小組由醫藥服務管理科牽頭，醫保中心、基金監管科配合工作，每月組織對病例分組結果進行初審和終審，作為月預結算分組依據。

3.特病單議工作小組由醫保中心牽頭，基金監管科、醫藥服務管理科配合工作，建立評議小組，定期組織專家進行特病單議，確定相應點數，作為年度清算依據。

4.年度考核工作小組由醫藥服務管理科牽頭，基金監管科、醫保中心配合工作，建立年終清算考核體系，通過年終清算對試點醫療機構drg額度和結余留用進行修正，引導試點醫療機構合理收治、規范診療行為。drg年度考核工作納入我局對定點醫療機構醫保基金使用管理績效考核范圍。

醫保支付方式改革是醫保改革的重要內容，各科室、醫保中心要按照國家醫保局關于醫保支付方式改革三年行動計劃的要求，切實提高政治站位，增強全局觀念，壓緊壓實責任，加強配合協作，形成工作合力，積極做好各項工作。各牽頭責任部門應嚴格按照時間節點落實各項工作任務，及時掌握配合部門工作進展情況，遇到重大問題主動提請局drg付費正式運行工作領導小組協調解決。對在實施過程中遇到的困難和問題，要統一思想認識，做好宣傳動員和政策解釋工作，確保改革試點工作順利推進。

drg工作實施方案 drg工作體會篇二

據《長江日報》報道，近日，武漢市召開按疾病診斷相關分組（drg）付費國家試點調研座談會。會上透露，到2020年底，武漢市77家drg付費試點醫療機構將按病組“打包”支付進行清算，并在10月開始試運行。

一直以來，傳統的“按項目付費”方式被認為是導致過度醫療、大處方的重要原因之一，在浪費醫療資源的同時也加重了老百姓就醫負擔，呼吁改革的聲音不斷。

去年5月，國家醫保局公布了疾病診斷相關分組（drg）付費30個國家試點城市名單，武漢位列其中，作為試點城市中較早進入實際付費階段的城市之一，同濟、協和、省人民醫院和武大中南醫院“四大家”在內的57家三級醫療機構、16家二級醫療機構、具有住院條件的4家一級醫療機構成為武漢第一批試點醫療機構。

據悉，“武漢版”drg付費分組方案在完全基于國家細分組規則下，對武漢本地細分組方案進行了優化，形成651個drg組，總體入組率達到，分組效能和一致性達到或超過國家要求。

drg落地后，武漢市醫院的住院收費方式將由傳統“按項目收付費”的后付費制度逐步向以drg為主和按床日付費、按人頭付費等多種付費方式相結合的預付費制度轉變。

武漢市醫保局相關負責人表示，未來，武漢還將進一步擴大試點范圍，對全市一級、二級、三級醫保定點醫療機構全面推行drg實際付費。

全國一盤棋，drg付費遍地開花

早在2017年6月，_辦公廳印發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，就提出推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。

2018年12月10日，國家醫療保障局發布《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》，提出通過drgs付費試點城市深度參與，制定并完善全國基本統一的drgs付費政策、流程和技術標準規范，形成可借鑒、可復制、可推廣的試點成果。

2019年6月，國家醫保局等四部門聯合印發《按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》，確定了北京、天津、邯鄲市等30個城市作為疾病診斷相關分組（drg）付費國家試點城市，確保2020年模擬運行，2021年啟動實際付費。

隨后，包括30個試點城市在內，一批城市都加快了drg付費模式落地的步伐，今年下半年，drg付費模式（擬運行）更是開始在全國“落地開花”。

9月16日，湖南省醫保支付方式改革培訓會暨drg付費改革試點模擬運行啟動儀式在郴州舉行，意味著湖南省試點城市也開始進入drg付費模擬運行階段。

8月27日，西安市政府報告了醫療保障改革創新情況。會上透露，drg付費即將在6家不同類型試點醫院模擬運行，配套政策改革已實現175種病種按病種付費、7種按床日付費、6種日間手術付費，醫保付費效益明顯提升。

8月23日，《六盤水日報》報道了當地drg工作的進展，作為貴州省唯一試點城市，目前六盤水明確了醫保、試點醫療機構及第三方商業保險經辦機構等15家改革部門工作任務和完成時限，此外，統一醫保版疾病和手術編碼、升級改造信息建設等工作也在有序推進中。

8月18日，臨沂市疾病診斷相關分組付費（drg）省級試點工作正式啟動。作為山東省首批確定的十個省級試點城市之一，臨沂市確定了4家首批試點醫院，drg付費系統的信息化建設也在進行中。

此外，?哈爾濱、鎮江、?湘潭等一大批國家試點或省級試點城市都安排了各自的drg改革計劃和時間表，力爭在國家規定的時間節點啟動實際付費。

drg付費模式將對醫院、醫生影響深遠

從試點城市逐漸鋪開的勢頭上不難看出，drg付費模式已經開始進入實操階段。而大家更為關注的是，這種付費模式將給醫院的運營、醫生的診療行為產生什么樣的影響。

在drg付費模式下，醫保部門不再按照患者在院的服務項目支付給醫療機構，而是按照病例所進入的診斷相關組的付費標準進行支付，對醫療機構實行“超支不補、結余留用”。因此，醫院若想獲得更多盈余，就要在采購、管理、用藥等各個環節降低成本。

首先是采購環節，在drg付費模式下，醫院必須主動在采購藥品和耗材時降低成本；而在診療過程中，也要求醫生合理用藥，不過度檢查和治療，因為不必要的藥品和治療所造成的成本不再由患者買單，而是醫療機構自己承擔。

當然，一味節省也不行，畢竟保證患者安全和治療效果才是醫療機構生存的基本，在這樣的前提下，就需要醫院改進管理模式，優化人才結構，積極實施精細化管理，同時建立符合新制服制度的績效管理辦法，形成良性循環。

此外，醫療機構和醫生不能只“被動”接受政策，更應該參與醫保政策的制定，?學會與醫保經辦和管理部門理性博弈，為醫療從業人員和患者爭取更大的利益。

drg工作實施方案 drg工作體會篇三

這個環節術語繁多、門檻較高。但是沒有關系，豆博士把drg拆開了、揉碎了，再講給你聽。

根據《國家醫療保障drg分組與付費技術規范》，chs-drg按照“drg 分組采用病例組合（case-mix）思想，疾病類型不同，應該通過診斷區分開；同類病例但治療方式不同，亦應通過操作區分開；同類病例同類治療方式，但病例個體特征不同，還應該通過年齡、并發癥與合并癥、出生體重等因素區分開，最終形成 drg 組。”也就是咱們經常說到的分了三層，第一層是基于26個疾病診斷大類（mdc）分組，第二層基于治療方式不同分為376個基本組（adrg），第三層國家規范仍未統一，需要各地根據當地實際情況進行細分組（一般可細分600-1000組不等）。（如下圖所示）

用拿到的歷史數據分完組后，要進行

分組效能

分組結束后，就要計算每個drg組的

相對權重

此外，在調整權重時，還要考慮

醫保政策導向

每個drg組的權重調整完畢后，就要進行該區域

費率

那么每個drg組的定額就是該組權重與費率的乘積。

作業成本法與歷史數據法有什么區別？怎樣客觀地評判分組的科學合理性？怎樣把drg和其他醫保政策相結合？請關注專欄的《分組篇》。

drg工作實施方案 drg工作體會篇四

為積極推進銅仁市公立醫院改革，進一步規范醫療服務行為，提高醫療保險基金使用效率，更好地保障廣大人民群眾基本醫療需求，結合工作實際，制定本方案。

按照疾病嚴重程度、治療的復雜程度和資源消耗程度進行drg付費支付方式改革，建立維護公益性、調動積極性、保障可持續性的運行新機制，推動公立醫院改革，優化內部管理，進一步規范醫療服務行為，減輕參保患者就醫負擔。

建立以基金收支預算管理為基礎，以總額控制為核心，以疾病診斷相關分組(drg)付費支付方式改革為重點，實行門診總額預付，住院按人頭、按床日付費等多種支付方式并存的支付制度。完善醫療服務評價和監管體系，控制醫療費用不合理增長，提升基本醫療保險的保障績效，充分發揮基本醫療保險對公立醫院改革等工作的支撐促進作用。

（一）實行醫療機構、病種全覆蓋。基本醫保支付方式改革必須覆蓋統籌區域內的所有定點公立醫療機構，所有病種，以防范醫療機構規避支付方式改革，推諉重癥病人，轉嫁醫療費用等不規范行為發生，有效發揮支付方式改革的綜合作用。

（二）科學測算，適時調整支付標準。根據前三年醫療費用水平、各病種臨床路徑或標準化診療方案，醫療服務成本變化，新技術、新項目開展，籌資標準和統籌補償方案調整，以及參保人員醫療服務需求增長等因素，科學測算支付標準并適時進行動態調整。

（三）兼顧各方利益，確保持續發展。堅持以收定支、收支平衡、略有結余原則，根據基金承受能力合理確定基金支付水平。科學確定參保患者的費用分擔比例，使其最大程度受益，減輕醫療費用負擔。

（一）結合基金預算管理，加強付費總額控制。支付方式改革要以建立和完善基本醫療保險基金收支預算管理為基礎，按照社會保險基金預算管理的要求，健全“年初預算、年中執行、年終結算”的基金預算管理制度。在編制基本醫療保險收入預算的基礎上進一步強化支出預算，并將基金預算管理和費用結算相結合，加強預算的執行力度。根據近幾年醫保基金實際支付情況，結合參保人數、年齡結構和疾病譜的變化以及政策調整和待遇水平等因素，于每年底編制完成下一年基金支出預算，強化預算的嚴肅性，在年底總額決算、考核時必須嚴格執行預算計劃進行資金撥付。

（二）建立考核評價體系，完善監督管理措施。堅持激勵與約束并重原則，按照財政部、國家衛生計生委、人力資源社會保障部《關于加強基本醫療保險基金預算管理發揮醫療保險基金控費作用的意見》(財社發〔2016〕242號)文件中“結余留用，合理超支分擔”的原則，建立與人事績效分配掛鉤制度，充分調動定點醫療機構及其醫務人員主動控制費用的積極性，使醫療機構獲得合理的補償，實現醫務人員多勞優酬。同時，醫保管理經辦機構要制定有效的考核評價指標體系、考核評價辦法以及監督管理措施，建立考核評價制度，定期考核評價并兌現獎懲。

（三）強化醫療服務行為監管，保證服務質量。針對支付制度改革后可能出現的推諉病人、降低服務標準、虛報服務質量等行為，加強對定點醫療機構行為的監管，依據相關政策規定和協議，加大對違約違規醫療行為的查處力度。強化服務質量監管，確保實施支付方式改革后醫療機構服務內容不減少，服務水平不降低，實現保證醫療服務質量和控制費用不合理增長雙重管理目標，切實維護參保人員利益。實行行業監管與社會監督并舉，完善公示制度，建立舉報獎勵制度，充分發揮社會監督作用。

（四）建立協商談判機制，簽訂服務協議。通過談判協商，提高醫療機構對付費方式改革的共識，體現總額控制指標分配過程的公平性和科學性，提高年終考核結算的合理性，合理確定費用標準、分擔比例、服務內容、考核指標等各項標準。在談判協商時，要根據不同醫療機構級別、規模和歷年就診人次、費用水平等分類分組進行公開平等的協商談判，簽訂服務協議，對不同級別醫療機構確定的支付標準應當有利于引導參保人員常見疾病在基層就醫和推進醫療機構實行分級診療。

drg工作實施方案 drg工作體會篇五

西安市醫療保障局相關負責人介紹，按疾病診斷相關分組（drg）付費是目前國際上最為廣泛使用的住院醫療服務支付方式，是世界上公認的有效控制醫療費用的一種方法，也是一種相對利多弊少的醫保支付方式。

drg付費具體來說就是以病人診斷為基礎，根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發癥及轉歸等因素把病人分入若干診斷相關組，在分組上進行科學測算進行付費的方法。也就是說，將病人按照疾病嚴重程度、治療方法的復雜程度以及資源消耗的不同分成若干組，以組為單位分別定價、打包支付的一種付費方式。

這樣的drg付費有哪些優點？市醫保局相關負責人說，drg是現代化的衛生經濟管理工具，是對住院病人直接管理的有效方式，可保證患者得到合理有效治療。drg付費的應用也能夠促使醫院更全面、有效地控制疾病診治成本，有效控制醫療費用，有利于提高醫院管理水平。同時，drg支付標準是較為科學的醫保經辦機構向醫院支付費用的依據，可以做到科學合理付費，有利于分級診療的推進。“因此，這種付費方式合理兼顧了病人、醫院、醫保三方的利益。”相關負責人說，隨著drg付費的廣泛應用，將激勵醫院加強醫療質量管理、縮短住院天數、減少誘導性醫療費用支付，引導醫院通過主動降低成本獲取合理利潤。

日前，國家醫療保障局在湖北省武漢市召開了drg付費國家試點城市支付改革工作會，要求各試點城市按照試點方案要求，挖潛補短，以釘釘子的精神確保試點工作落到實處、取得實效。那么試點一年半，西安市做了哪些努力？

據了解，西安自確定為試點城市后，就建立了市級、局級和院級三層組織領導機構，明確工作目標步驟。市醫療保障局、財政局、衛生健康委、人社局聯合下發了《關于印發西安市按疾病診斷相關分組(drg)付費試點工作方案的通知》，確定了交大一附院、省醫院、市一院、市四院、市紅會和唐城醫院6家醫療機構作為國家drg付費試點醫療機構。按照確定的工作目標，三級機構將工作任務細化到每月、每周，制定具體的工作計劃和路線圖。

在試點工作中，西安市盯住數據采集這個基礎，扎實做好二級及以上定點醫療機構歷史數據的采集工作，為國家醫療保障局開展分組工作提供數據支撐，也為我市下一步測算權重、費率奠定了基礎；盯住能力提升這個重點，多次邀請國家醫療保障局技術指導組專家，對定點醫療機構、各級醫保部門等相關人員開展了多場次、全方位的培訓，強化理論知識和實操技能，力求做到所有人員都培訓到位；盯住末端落實這個關鍵，定期前往試點醫療機構進行業務指導，發現問題、解決問題，全力推進試點工作；盯住借力外腦這個硬核，通過政府購買第三方服務形式引入第三方專業團隊，為改革實施智慧拓展和技術保障。

此外，我市還統籌安排，做好了模擬運行準備工作，并按照國家制定的chs-drg細分組方案，結合西安實際，制定符合我市實際的drg分組體系和費率權重測算等技術標準。與衛生健康部門密切配合，規范病歷及病案首頁書寫，提高醫院管理水平。針對病案、質控、編碼等核心環節，做好各試點醫療機構相關人培訓工作，為我市2020年底按drg醫保支付結算清單結算模擬運行工作打下堅實的數據基礎。

drg工作實施方案 drg工作體會篇六

drg分組的數據來源是

住院病案首頁

歷史三年的數據：

實時上傳的病案首頁數據

在這個過程當中，存在兩個重點和難點。

一是編碼統一化。

二是數據質控。

想要知道金豆怎樣幫助醫保局和醫療機構攻克這兩個難關嗎？一定不要錯過我們后續的內容哦。

drg工作實施方案 drg工作體會篇七

按照省醫保局的工作部署，福建醫科大學附屬協和醫院、福州市第一醫院等3家公立醫院，住院實施按疾病診斷相關分組(drg)收付費改革。

預計未來還會在此基礎上將改革范圍擴大至福建省立醫院、福建醫科大學附屬第一醫院、福建省腫瘤醫院等5家三級公立醫院。

新的住院收付費模式，對醫院和患者來說究竟有什么不同?福建醫保局為此作了詳細解讀。

01什么是drg收付費?

drg是疾病診斷相關分組(diagnosisrelatedgroups)的縮寫。drg收付費是按診斷和治療方式，將疾病細分不同的組，每一個組都有一個統一的收費價格。醫療機構按相應drg組的收費標準進行收費，醫保和患者按規定的比例付費。收費標準包括了患者住院期間發生的診斷、治療、檢査、化驗、手術、麻醉、床位、護理、藥品和醫用耗材等全部醫療費用(特殊另行收費耗材與服務除外)。

02為什么要實施drg收付費改革?

drg收付費改革是深化醫保支付方式改革的重要內容。

drg收付費改革通過按病種分組打包收付費的方式，將藥品、耗材、檢査和檢驗內化為醫療機構的成本，減少了按項目收費的弊端，有利于調動醫院和醫務人員降低成本和提升服務質量的積極性，同時以疾病診斷為核心，將醫院所有疾病按相似程度分為若干組別進行管理，通過疾病間相互比較的衡量標準，實現績效管理。

drg付費方式是當今國際住院費用支付方式改革的主流趨勢，它既是醫保支付管理工具，也是醫院績效考核管理工作，更是醫生醫療水平的量化工具。

03實施drg收付費改革有什么好處?

(一)看病就醫費用更直觀更明晰

drg收付費實行“一口價”的收費政策，不會因為多服藥、多檢査增加醫療費用，出院時向患者提供本次住院的分類結算清單，就是本次住院的全部醫療費用，將患者本次住院的醫療費用，其他另外收費的耗材、特殊醫療服務以及臨床用血等項目分類體現出來，讓百姓看病就醫做到清清楚楚、明明白白。

(二)住院就醫藥品更有保障

drg收付費改革后，醫務人員要嚴格遵守drg臨床診療規范，除政策允許外，不得出現院外購藥、不合理使用藥品耗材等不規范診療行為。

(三)不設醫保起付門檻

按原有項目收費模式，參保人員住院醫療費用要達到一定的起付門檻，醫保基金才按規定比例支付。在實行drg收付費政策的醫院，參保人員發生的納入drg收費管理的費用、可單獨收費的醫用耗材費用(在設定的最高支付限額以內)，醫保按該組收費標準結算，不設起付線，由統籌基金和個人按規定比例分擔，超出部分由患者自付，減輕患者就醫負擔。

(四)兼顧了患者多層次就醫需求

患者按drg收費標準實施“一口價”，但又不影響患者某些特殊的醫療需求，仍可自主選擇部分醫用耗材及醫療服務、超出普通病房標準的床位等，這些特殊的醫療費用由醫院按原有政策規定收費，這樣在滿足了老百姓正常醫療需求的前提下，又兼顧了少數患者的個性化需求。

(五)不改變原有政策待遇

drg收付費改革后，患者列入drg收付費管理的費用和相應的醫保耗材，全額納入醫保費用累計范圍，符合原有職工大額醫療費用補充保險、城鄉居民大病保險支付政策、醫療救助補助政策以及精準扶貧醫療疊加保險的醫療費用等政策待遇不變。

04drg收付費改革實施對象有哪些?

在試點醫院住院的基本醫療保險參保患者及自費患者均納入drg收付費實施范圍。

05哪種情況不適用drg收費管理范圍?

住院天數小于等于1天或者大于等于60天的病例;住院費用小于該drg組收費標準1/3或者大于3倍的病例，患者因轉院中途退出治療，且住院時間少于48小時的病例;住院期間死亡的病例，退出drg，仍執行原有的收費政策;

康復治療、中醫中治病例，以及選擇ldr家庭化分娩病例不納入drg收費管理，仍執行原有的收費政策。

06哪些情況不納入drg收費標準的可單獨收費項目?

自愿選擇單間、雙人間或特需病房，床位費超出a類三人間標準的部分，由患者個人自付;達芬奇機器人手術輔助操作系統、鎮痛分娩、導樂陪伴分娩以及臨床用血等非醫保費用，由患者個人自付;新生兒費用(產科)，按新生兒參保登記后各地現行政策執行。

07實行drg收付費后服務流程有哪些變化?

drg收付費病例患者出院結算時，醫院可向患者提供drg收付費分類結算清單，不再出具費用清單。實行dbg收付費管理的醫院要充分尊重患者的知情權，及時與住院患者簽定《按drg收付費知情告知書》，并做好drg收付費的政策解釋工作。

drg工作實施方案 drg工作體會篇八

為深化醫保支付方式改革，穩步推進我市按疾病診斷相關分組（drg）付費，按照無錫drg付費國家試點工作部署，結合我市實際，特制訂以下實施方案：

根據《無錫市drg付費國家試點工作2021年推進方案》（錫drg試點辦〔2021〕3號）要求，制定相應drg付費方案，穩妥推進我市drg付費國家試點工作，力爭年內具備條件的觀察點醫院進入drg實際付費階段。

（一）付費方案

1、2021年2月，按照無錫市醫保局要求，擴大觀察點醫院數量，確保二級以上綜合醫院觀察點醫院全覆蓋。

2、2021年3-4月，制定我市drg試運行付費方案報無錫市醫保局備案，確定兩家二級以上綜合醫院（人民醫院、中醫院）啟動drg付費試運行。

3、2021年4月-12月，按照無錫市《關于印發無錫市2021年drg（疾病診斷相關分組）付費結算辦法（試行）的通知》（錫drg試點辦［2021］1號）文件要求，借助無錫drg業務系統對我市試運行醫院（人民醫院、中醫院）按月按drg試結算，同時與現行結算辦法并行比較，持續監測指標變化情況，不斷優化完善，年中適時進行綜合評估，測算具體費率。結算清單上傳完整率100%和病案抽檢準確率70%以上的機構當年可轉為按drg實際付費。加強對其他9家觀察點醫院的督促指導，力爭年內基本達到drg結算試運行要求。

（二）信息建設

1、2021年2月-2021年4月，督促各觀察點醫院嚴格按照市局貫標文件要求，每周通報完成進度，確保如期完成貫標工作。

2、2021年4月至12月，嚴格按照國家技術指導組的規范要求，做好chs-drg分組版本的更新測算、醫保疾病診斷和手術操作版本的維護更新等工作，確保宜興drg數據標準始終按照國家規范執行。

3、積極和無錫市醫保局、市衛健部門對接，開展試點醫院、觀察點醫院電子病歷關鍵信息的共享開發工作，夯實drg監管信息數據基礎。

（三）監管培訓

1、積極組織各觀察點醫院參與無錫統一開展的結算清單線上培訓、drg理論基礎及付費測算和drg相關的醫保編碼標準等相關培訓。

2、每季度分別組織全市觀察點醫院開展drg專題培訓和工作研討，總結交流工作進展情況，研討drg推進過程的問題困難，并鼓勵醫療機構內部積極開展drg培訓和外出學習交流。

3、積極協調配合無錫市醫保中心對觀察點醫院按季度進行的病案抽檢，結果記入綜合評估。

4、2021年4月起，專門組建宜興病案抽檢專家組，重點對新納入的9家觀察點醫院進行培訓指導，提高結算清單上傳完整率和病案抽檢準確率。按季度對實行drg付費醫院進行病案抽檢，抽檢結果記入年終清算，涉及違反協議約定的按協議進行處理。

5、組織各drg試點醫院和觀察點醫院選派一名病案質控人員加入“無錫市drg數據質量管理交流群”，及時交流結算清單等醫保關鍵信息填報過程中遇到的問題，切實提高病案質控質量和填報水平。

（一）提高思想認識，明確工作要求。根據無錫drg付費國家試點工作的部署要求，年內以二級以上綜合醫院為重點，所有統籌區都要進入drg實際付費階段。各觀察點醫院要高度重視，由院領導要親自掛帥，專門組建drg改革工作專班，配強工作隊伍，明確專人負責，及時做好工作對接，加強組織保障，確保drg支付方式改革按時間節點推進落實。

（二）突出工作重點，強化工作落實。各觀察點醫院要按照drg結算的要求，完善信息系統，最晚與4月底前完成醫院端與醫保端信息系統對接，實現結算清單實時上傳。同時，要嚴格按要求規范臨床病歷信息、醫保收費信息等行為，提高病案信息的完整性、規范性和準確性。醫保經辦機構要科學、合理安排好付費方案制定、信息建設和監管培訓工作，為醫院盡快具備drg付費試運行條件提供保障。

（三）強化宣傳引導，營造良好氛圍。醫療機構是開展drg支付改革的主戰場，充分調動醫務人員主動參與的積極性是改革成敗的關鍵。各觀察點醫院要通過多種形式的宣傳引導，充分發揮支付方式改革在提高醫療資源的使用效率、改善醫療服務可及性、提高醫務人員積極性方面的重要作用，為開展drg付費改革工作營造良好的輿論氛圍。

（四）落實管理責任，確保平穩推進。局行政、醫保經辦部門要嚴格按照時間節點落實各項工作，按時上報當月drg推進落實情況，督促觀察點醫院做好信息對接、清單上傳、病案抽檢等工作，及時通報各醫院工作進度，鞭策工作后進單位，確保drg付費各項工作平穩

drg工作實施方案 drg工作體會篇九

為深化醫保支付方式改革,高質量完成按疾病診斷相關分組付費國家試點工作任務，根據國家醫保局等四部門《關于印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》（醫保發[2019]34號）文件精神，結合金華市實際，制定本工作方案。

（一）指導思想

以_新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫

徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，堅持以人民為中心的發展理念，以“健康金華”為目標，健全醫保支付機制，不斷提升醫保支付科學化、精細化、信息化、規范化管理服務水平，提高醫保基金使用績效，實現“控基金”和“提質量”雙目標,解決醫保支付領域發展不平衡不充分的問題,增進群眾醫療保障獲得感、幸福感、安全感。

（二）工作目標

通過兩年試點，不斷鞏固和深化總額預算管理下drg結合點數法付費，探索長期慢性病按床日付費、中醫藥服務按療效價值付費等多元復合支付方式，進一步完善金華市drg“病組點數法”付費體系。實現“421”工作目標，即鞏固完善支付政策體系、按國家標準做好系統升級、開展基于drg大數據分析應用、做好國家drg醫保信息采集和培訓評估工作四項工作任務，建設完善的drg付費及drg監管兩個應用系統，培養一支醫保人才保障隊伍，把金華市打造成按疾疾診斷相關分組（drg）付費國家改革的標桿，為全國實施drg付費提供可借鑒、可復制、可推廣的經驗。

（一）成立兩項國家級試點工作領導小組

金華市人民政府成立金華醫保兩項國家級試點工作領導小組，由分管市長任組長，分管秘書長、市醫保局主要負責人任副組長，相關部門為成員，統籌領導國家試點工作。

（二）領導小組辦公室

領導小組辦公室設在市醫療保障局，承擔領導小組日常工作，負責試點工作各項任務的組織和實施，指導全市醫療機構開展具體工作，研究解決試點中的問題和困難。市醫療保障局分管局長擔任辦公室主任，市醫療保障局醫藥服務管理處負責人任副主任，縣(市)醫療保障局、醫保中心負責人為成員。

（三）drgs管理專家組

成立由全市臨床醫藥、醫保政策、醫保管理、編碼專家等組成的金華市drgs管理專家組。負責參加醫保部門組織的專家調研、分析和論證，開展drgs點數法相關評審評議等工作。

（四）第三方技術團隊

全市通過購買服務方式引入第三方技術團隊，負責具體實施drg相關技術，完成數據測算、相關系統建設、臨床醫學支持等工作。

（五）成立drgs金華實驗室

金華市醫保局、清華大學、金華市中心醫院、國新健康在金華成立drg實驗室，開展drgs付費政策技術研究及人才培訓工作。

（一）鞏固完善drg付費體系。

1.總額預算，精控基金。（1）建立年度醫保基金支出合理增長機制。根據住院人數增長情況、gdp發展水平、物價指數、上年度基金收支增長情況等因素，結合浙江省下達金華的控制目標，協商談判確定住院基金年度支出增長率。以上年度住院醫保基金實際支出總額和基金支出增長率確定當年統籌區住院預算醫保基金支出總額。總額預算住院醫保基金支出包含異地就醫住院醫療費用，促使醫療機構努力提高醫療服務水平。（2）建立區域醫保總額控制機制，年度醫保預算總額不再細分到各醫療機構。（3）建立“結余留用、合理超支分擔”機制。基金預算結余部分的85%，由各醫院按點數比例分享，反之醫院對超出預算部分按85%比例承擔損失。

2.病組定價，“點數法”付費。（1）根據國家drg分組技術規范及編碼標準、浙江省drg分組標準，調整完善我市疾病診斷分組器系統（2016年7月起已投入運行，634組）、drg付費系統，實現金華drg框架與國家標準統一。（2）進一步完善疾病分組支付標準（以平均歷史成本確定），引入ecc（臨床診斷復雜度）技術進一步優化我市drg，形成醫保、醫院、醫生、患者四方認同的成本“標尺”。（3）引入“點數法”，以點數法調控各醫院的醫保基金額度。將病組、床日、項目等醫療服務支付標準，按相對比價關系用“點數”形式體現，年終按決算總額與總點數確定點數價值及醫保結算總額。

3.智能監管，強化管理。（1）全面推進醫保智能監管體系。依托全市統一的醫保智能監管系統，啟用事前（信息）提示、診間審核、事后（全數據）智能審核三大功能，實現對醫療服務行為全過程的剛性監管，同時也將提醒、警示服務實時推送到醫生工作站，讓醫師自覺參與“規范醫療、控費控藥”。（2）探索醫療服務質量輔助評價分析。從綜合指標評價、drgs評價、審核結果評價、醫療服務效果評價、患者滿意度評價和醫療過程評價六個維度（共納入50個指標，目前評價使用了37個）系統全面評價醫療質量，防止醫院出現服務不足，推諉病人的情況。（3）探索建立點數獎懲機制。在綜合智能監管評分、醫院控費實效、群眾滿意度情況等因素的基礎上，形成醫院的年度考評結果，并通過調節點數予以獎懲。

（二）規范全市醫保支付政策。

1.在全市范圍內統一推進住院醫療服務按drgs點數法付費。全市執行統一的drgs標準，統一的drg基準點數，具體drgs點值由各統籌區按基金預算執行情況確定。以各醫療機構的服務總點數值為清算依據，清算年度醫保基金。

2.探索符合中醫藥服務特點的drgs支付方式

支持中醫藥事業發展，鼓勵醫療機構在確保醫療服務質量前提下提供和使用適宜的中醫藥服務，選擇適宜病種（中醫骨科治療等）探索開展按療效價值付費。

3.完善drg付費相關配套辦法

（1）完善drg付費實施辦法。將跨省、跨市、市內縣域間異地就醫住院納入“病組點數法”支付，進一步加大對醫療機構開展新技術、新項目等的支持力度，探索長期慢性病按床日付費形成機制及其它多元復合支付方式。

（2）完善與drg付費相適應的定點醫療機構協議管理。通過協議管理，指導醫療機構完善內部醫療管理，規范醫療服務。

（3）優化工作機制。通過不斷優化完善預算協商談判、特病單議、點數形成、病組調整、激勵約束、招標采購等與深化支付方式改革相配套的工作機制，確保預算管理科學、醫保支付合理，從而充分激發醫療機構主動控費提質的內生動力。

（三）開展基于drg大數據分析應用

1.構建基于drg大數據的科學、合理的數據分析體系。通過優化篩選評價指標和指標分析模型，建立多維度、多指標的drg大數據分析系統，對醫療質量開展分析評價，及時發現和防止醫療質量下降、醫療服務不足、分解住院、低標準入院、虛假住院、掛床住院、高低反套等預付制醫保支付方式可能引發的問題。

2.建設drgs監管系統。通過運用人工智能算法模型、機器學習等技術手段，及時發現drgs付費模式下醫療機構出現的套高診斷、服務缺失等行為，及時發現基金運行過程中的問題及風險，保障基金安全，提高醫保管理水平。

（四）完成國家局部署的工作任務，培養醫保人才保障隊伍。

1.根據drg付費國家試點工作的要求和醫保信息采集標準，按時完成信息采集及統一報送工作。

2.做好drg付費辦法實操培訓，提高醫保部門運用drg工具的能力，引導醫療機構做好病案、編碼培訓工作，切實規范病案編寫工作，培養醫保人才保障隊伍。

3.工作評估。

（一）第一階段（2019年6月—9月）

制定金華市疾疾診斷相關分組（drg）付費國家試點工作方案，上報2016-2018年住院數據，參加業務培訓。

（二）第二階段（2019年9月—2019年12月）

1．根據國家drg分組規范結合省標準完成drg分組對照調整，與我市634組drg對照模擬運行，評估國家標準分組結果與我市現有分組結果的差異性。

2．按國家drg分組規范和標準進行適應性調整，結合我市實際，及時完善我市drg分組及相應點數。完成付費系統的升級，全面支持國家統一代碼標準。

3．根據國家標準，按月上報住院數據。

4．完善drg付費實施辦法。

5．成立drg實驗室。委托實驗室開展drgs質量評價、門診支付方式課題研究。

（三）第三階段（2020年1月—2021年12月）

1．根據評估結果啟用國家版drg進入試運行。在實際運行過程中，不斷總結完善drg分組，完善配套政策。

2．深化支付方式改革。探索開展門診支付方式、中醫按價值付費改革。

2．建設完成drg大數據分析系統、drgs監管系統，開展基于drg大數據分析應用。

3．完成drg國家試點工作安排，確保試點工作取得實效。

4．及時總結評估drg付費及監管經驗，把金華市打造成按疾病

診斷相關分組（drg）付費國家改革的標桿，為全國實施drg付費提供可借鑒、可復制、可推廣的經驗。

（一）加強組織領導。全市各級醫保部門要提高政治站位，高度重視drg付費國家試點工作，層層壓實責任，精心組織實施，確保試點工作平穩、有序開展，不斷推動醫保支付方式改革向縱深推進。

（二）加強統籌協調。市醫保局及時向國家、省醫保局報告試點工作推進情況，加強與財政、衛生健康、中醫藥管理部門溝通協調，及時研究處理工作過程中存在的問題，采取有效措施，平穩推進試點工作；具體責任部門要加強與drg付費國家試點工作組建立工作交流機制，從制度建設、技術支撐等方面保障試點工作有序推進。

（三）加強經費保障。市、縣（市）兩級要按“共建共享、資金分擔”模式，強化經費保障。積極向上級部門爭取支持，通過招標引入第三方專業化服務等舉措，不斷完善“病組點數法”（drg）付費保障體系。

（四）加強督查考核。將drg付費國家試點工作納入對各縣（市）醫保工作的年度考核。領導小組要加強對drg付費國家試點工作的指導，不定期對工作進行督查。

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