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醫保規章制度四十項 醫保規章制度上墻目的篇一
醫保管理工作制度
根據社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產等類病人不能享受醫保、合作醫療政策待遇，對不能確認外傷性質、原因的不得使用醫療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務。對住院病人告知其在規定時間（24小時）內提供醫療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關證件交給病區。
三、嚴格執行《黑龍江省基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。
五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫院醫保目錄內藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%。（控制自費藥使用）。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。
八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內容必須規范完整，如發現住院醫囑中只有藥物醫囑或只有檢查、檢驗醫囑的情況引起醫保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫生負責。
九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費（如導管、腸內營養管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫生、護士負責。
十、全體醫生通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策，醫院定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。
十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。
對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。醫保辦工作制度
1、認真貫徹執行國家、勞動保障部門頒布的城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。
2、不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。 3、在分管院長領導下，認真遵守《醫療定點機構服務協議書》的各項規定，嚴格按照協議要求開展醫保管理工作。
4、嚴格按照《醫療保險定點機構計算機局域網運行管理制度》規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。
5、堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。
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6、準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。 醫保辦工作職責
1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。
2、努力學習、宣傳醫保政策規定，提高業務素質。積極主動的支持、配合和協調醫保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。
3、負責全院醫保管理工作。協調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關系，為醫保患者營造一個通暢的綠色就醫通道。
4、根據有關醫保文件精神，嚴格掌握醫保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫療保證和優質的醫療服務。
5、規范醫療行為，確保醫療安全，保證工作序的運行。
6、設專人負責計算機醫保局域網的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。
基本醫療保險管理規定
1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。
2、辦理門診收費時，如發現所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫保辦。 3、應進行非醫保支付病種的識別，發現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫保卡就診應及時通知醫保辦。
4、嚴格執行醫保管理中心制定的醫保特定病種門診的管理規定，依據診斷標準客觀做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。
5、凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的用藥、治療、，應征得參保人員或其家屬同意，未經參保人員同意和簽定協議的，由此造成的損失和糾紛由醫護方當事人負責。
6、醫保目錄內的同類藥品由若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。
7、嚴格執行醫療質量終結檢查制度。
8、認真做好醫保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調整醫保類型并上傳至醫保管理中心。
9、按時與銀行日終對賬，向醫保中心上傳結算數據，及時結回統籌基金應支付的住院費用，做到申報及時、數據準確
10、做好醫保網絡系統運行正常，數據安全。 基本醫療保險就醫管理規定
1.、對前來就醫的患者，接診醫生要詢問是不是醫保病人如果是醫保病人要核對持卡人和就醫者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫療卡就醫，并對來人進行耐心的解釋。
2.、要主動向病人介紹醫保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。
3、堅持使用醫保用藥和非醫保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規則用藥處方和不見病人就開處方等違規行為。
4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫療保險用藥范圍的明細表中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。
5、對門診持《職工醫療保險特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴格按審批得病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執行低水平、廣覆蓋、保障基本醫療需求的原則。
6、對進行和使用非醫保范圍的醫療服務，要征的醫保病人的統一，以避免醫保病人個人承擔的費用增加。
計算機系統管理員職責
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1、熟悉并管理全院醫保網絡系統和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫保計算機設備的運行狀態。能排除一般故障。對重大系統故障要及時聯系有關部門盡快解決，并如實記錄。
2、負責醫保系統軟件的日常維護，定期對主機系統資源和數據庫資源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。
3、認真學習醫保各項規定，熟練使用應用程序，經常對目錄庫進行必要的檢查及維護。 4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由醫保管理中心統一進行控制。
5、定期向醫保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。 6、負責對醫保工作人員進行指導和安全培訓，確保系統安全運行。門診刷卡工作人員職責（醫保管理部分）
1、認真核實醫保病人的卡，正確輸入病人基本信息。
2、嚴禁私自涂改醫保比例、藥品目錄、醫療項目、費用金額等，對醫保病人的醫療費用應在認真仔細審核的基礎上嚴格按照醫保規定進行錄入及結算。
3、負責核查醫保病人的真實性。
4、工作期間不允許其他非操作人員進行違規操作。保證系統正常運行，規范、正確的進行計算機操作。
5、當日工作完成后，應及時匯總醫保與非醫保收費金額，并將收費及時解交銀行。 病歷管理制度
一、病員住院期間，其住院病歷由所在病區負責整理、統一保管。病區應將收到的住院病員的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。
二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續的頁碼。
三、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。四、病歷在科室、護保中心、住院處（醫保辦）和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制度。
五、住院病歷、急診留觀病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。
六、病歷借閱：
1、除涉及病員實施醫療活動的醫務人員及醫教部相關人員外，其它任何機構和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。
2、本院正式醫務人員（含有處方權的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫生、進修生須經上級醫生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。
3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉借。
4、借閱者應愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經濟和行政處罰。5、本院醫師調離，轉業或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續。八、病歷復印（在醫務人員按規定時限完成病歷后予以提供）： 1、對下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請應當受理：（1）病員本人或其代理人。
（2）死亡病員近親屬或其代理人。（3）保險機構。
2、受理申請時，申請人按照要求應提供有關證明材料： （1）申請人為病員本人的，應當提供其有效身份證明。
（2）申請人為病員代理人的，應當提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關系的法定證明材料
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（3）申請人為死亡病員近親屬的，應當提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。
（4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關系的法定證明材料、代理關系的法定證明材料。
（5）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應當提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
3、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關向醫教部出具采集證明的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后方可給予協助辦理。
4、可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
九、發生醫療問題爭議時，由醫教部醫療科專職助理員在病員或其有關人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。篇2：醫療保險管理制度
都江堰市金江社區衛生服務中心 醫療保險管理制度
一、醫療保險辦公室職責
1.熟悉職責范圍涉及的相關文件和要求,做好職責范圍內的醫院管理工作。
2.負責與職責范圍內的相關政府管理部門的聯系,及時向醫院相關管理部門通報醫保管理信息。
3.負責參保人員就醫的審核及費用報銷,做好相關財務數據工作。
4.配合醫院相關管理部門,對醫療臨床科室執行醫保管理要求的情況作不定期檢查。協助醫療臨床科室按各醫保管理要求對醫保病人做好服務工作。5.積極參加醫保管理工作學習,及時掌握醫保管理要求與信息。6.負責醫保管理辦公室各項月報表工作。二、就診管理制度
1.公布醫保就醫程序,方便參保病員就醫購藥。 2.設立醫保掛號、結算專用窗口。
3.職工辦理門診掛號或住院登記和費用結算手續時,應認真 核對人、證、卡相符,杜絕冒名就診或冒名住院現象。
4.參保人員建立門診和住院病歷,就診記錄清晰、準確、完整, 并妥善保存備查,病情診斷要與用藥相符。
5.落實首診負責制,不無故拒收、推諉符合住院條件的參保病 員。
6.貫徹因病施治原則,做到合理檢查、合理治療、合理用藥, 嚴格掌握出入院標準,不得掛名、分解、冒名住院。
7.參保職工住院醫療費用個人負擔比例在醫療服務補充協議 規定的控制比例內。三、診療項目管理制度
1.嚴格執行醫保診療項目,不得將醫保范圍外的項目納入醫 保支付。
2.使用醫保目錄外服務項目應征得參保病員或家屬同意,并 逐項簽字。
四、用藥管理制度
1.嚴格執行醫保用藥規定,基本醫療藥品品種齊全,使用符合 協議規定。
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2.使用醫保目錄外藥品應征得參保病員或家屬同意,并逐項 簽字，住院病人甲、乙類藥品的比例符合醫療服務協議的規定。3.嚴格執行醫政管理的有關規定,原則上不允許病人在住院
期間外購治療性藥品和材料,如病人確實因病情需要外購治療性藥物或材料,必須經病人、科主任和分管院長同意并簽字后方可實施,產生費用及時上報并計入住院總費用。
五、結算管理制度
1.嚴格執行省、市物價部門的收費標準,不得擅立項目收費、分解醫療收費項目、提高醫療收費標準。
2.參保人員門診掛號和醫療費用結算時,使用定點醫院統一 發票。
3.認真做好補充醫療保險,不得隨意降低標準或弄虛作假。 4.每月在規定時間內及時向醫保部門如實報送醫療機構月對 賬單。
注: 希望各科室認真執行,凡因違反此制度而導致的后果由責 任科室承擔。
都江堰市金江社區衛生服務中心 2010-9-13篇3：醫保工作管理制度匯總
醫保管理工作制度
根據慈溪市社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；實行首診負責制，接診醫生如實在規定病歷上，記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫保卡，住院期間醫保卡交給收費室保管。
三、嚴格執行《寧波市基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。
五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。控制抗菌藥物和自費藥使用
八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內容必須規范完整，九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。住院部實行每日清單制，每日清單應交給患者簽名確認，要做到及時計費，杜絕重復收費，各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫保拒付款全額由相關責任醫生、護士負責。
十、全體醫生通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策，醫院定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。
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十一、醫保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。
對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。醫保定點醫院
醫保辦公室工作制度
1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。嚴格執行寧波市城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。
2、努力學習、宣傳醫保政策規定，提高業務素質。積極主動的支持、配合和協調醫保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮職工醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。
3、在分管院長領導下，認真遵守《醫療定點機構服務協議書》的各項規定，嚴格按照協議要求開展醫保管理工作。負責全院醫保管理工作。協調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關系，為醫保患者營造一個通暢的綠色就醫通道。
5、設專人負責計算機醫保局域網的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。
6、準確做好醫保數據對帳匯總工作，對醫保月終結算工作中存在的問題及時做好整改。 7、每日一次進入《寧波醫保中心內網首頁》、《慈溪市醫療申報審核登陸界面》掌握醫保新政策、本院醫保管理信譽、醫保定額結算、醫保結算剔除通知等，針對出現的問題及時提出整改方案。
醫保辦主任職責
1、在院長的領導下負責醫院醫療保險管理工作。 2、積極開展醫療保險所涉及的各項工作。
3、認真履行《基本醫療保險定點服務協議》及各項配套管理規定。
4、主動向院長反饋醫保運行情況，積極協調處理臨床、門診、藥劑、財務、計算機等相關部門有關醫保事宜。
5、及時組織醫保相關人員學習醫保工作的要求、程序和制度，使其能夠熟練的進行工作。
6、定期檢查各科室執行醫保政策和藥品使用情況，定期檢查財務部門費用結算情況，并根據檢查情況進行月終考核，確保醫保工作落實到位。
7、積極組織醫保相關科室按時完成市保管理中心布置的各項工作任務。 醫保政策宣傳及培訓會議制度 一、政策宣傳制度
1、宣傳內容主要是醫保證策及由政策配套的實施措施等。
2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質醫保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設立醫保宣傳欄，定期更換內容；定期整理醫保政策解答，向患者發放醫保住院須知；請上級醫保中心人員進行來院講座、由醫護人員向患者進行宣傳及醫保辦開通咨詢熱線等。
二、醫保培訓制度 ：醫保辦負責全院性社會醫療保險政策法規學習培訓工作，對政府有關部門發布實施的醫保政策法規及醫療保險定點醫療機構醫療服務協議，醫保辦應及時組織全院有關人員學習培訓。
1、對醫保窗口單位進行崗前培訓及對醫保醫務人員進行在職培養培訓。崗前培訓的內容主要是學習醫保規章制度、基本醫療保險流程知識，醫保收費操作技能，基本的醫療專業知識，以便較快地適應醫保收費工作。
2、醫保醫務人員在職培訓的主要內空容是從實際出發，更新醫保專業知識，學習醫保業務知識和相關政策。
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3、醫保工作人員培訓要按計劃分批分階段，每季度一次按不同的醫保業務知識和醫保政策需要進行培訓，要結合實際，注重實用性，逐步提高醫療保險工作質量。
4、本院其它人員也應根據本職工作的實際需要參加相應的醫保知識培訓。（1）對新來的工作人員及進修醫生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。（2）每月一次對醫保專管員進行培訓。
（3）參加上級醫保中心組織的各種培訓活動。篇4：醫療保險管理工作制度 目 錄 醫保管理工作制度......2 醫保領導小組工作制度 3 醫保辦工作職責 4 基本醫療保險管理規定 4 基本醫療保險就醫管理規定..5 計算機系統管理員職責 6 門診刷卡工作人員職責 7（醫保管理部分）
病歷管理制度.7 處方管理制度.9 醫保特殊病門診就醫管理規定 9 醫保病人身份核對制度........10 醫保管理聯席工作制度........10 醫療保險病歷、處方審核制度........12 醫療保險結算制度....12
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醫療保險政策宣傳及培訓制度........13 醫療保險獎懲標準....14 住院患者醫療保險管理制度 16 醫保管理工作制度
根據社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產等類病人不能享受醫保、合作醫療政策待遇，對不能確認外傷性質、原因的不得使用醫療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務。對住院病人告知其在規定時間（24小時）內提供醫療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關證件交給病區。
三、嚴格執行《黑龍江省基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。
五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫院醫保目錄內藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%。（控制自費藥使用）。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。
八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內容必須規范完整，如發現住院醫囑中只有藥物醫囑或只有檢查、檢驗醫囑的情況引起醫保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫生負責。
九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費（如導管、腸內營養管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫生、護士負責。
十、全體醫生通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策，醫院定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。
十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。
對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。醫保領導小組工作制度
8 / 10
1、認真組織相關人員學習、貫徹執行國家、勞動保障部門頒布的城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。
2、不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。 3、在分管院長領導下，認真遵守《醫療定點機構服務協議書》的各項規定，嚴格按照協議要求開展醫保管理工作督促、檢查工作。
4、嚴格按照《醫療保險定點機構計算機局域網運行管理制度》規范工作行為，督促相關人員熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。
5、督促相關人員堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。
6、督促相關人員準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。 醫保辦工作職責
1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。
2、努力學習、宣傳醫保政策規定，提高業務素質。積極主動的支持、配合和協調醫保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。
3、負責全院醫保管理工作。協調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關系，為醫保患者營造一個通暢的綠色就醫通道。
4、根據有關醫保文件精神，嚴格掌握醫保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫療保證和優質的醫療服務。
5、規范醫療行為，確保醫療安全，保證工作序的運行。
6、設專人負責計算機醫保局域網的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。
基本醫療保險管理規定
1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。
2、辦理門診收費時，如發現所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫保辦。 3、應進行非醫保支付病種的識別，發現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫保卡就診應及時通知醫保辦。
4、嚴格執行醫保管理中心制定的醫保特定病種門診的管理規定，依據診斷標準客觀做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。
5、凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的用藥、治療、，應征得參保人員或其家屬同意，未經參保人員同意和簽定協議的，由此造成的損失和糾紛由醫護方當事人負責。
6、醫保目錄內的同類藥品由若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。
7、嚴格執行醫療質量終結檢查制度。
8、認真做好醫保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調整醫保類型并上傳至醫保管理中心。
9、按時與銀行日終對賬，向醫保中心上傳結算數據，及時結回統籌基金應支付的住院費用，做到申報及時、數據準確
10、做好醫保網絡系統運行正常，數據安全。 基本醫療保險就醫管理規定
1.、對前來就醫的患者，接診醫生要詢問是不是醫保病人如果是醫保病人要核對持卡人和就醫者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫療卡就醫，并對來人進行耐心的解釋。
2.、要主動向病人介紹醫保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。
3、堅持使用醫保用藥和非醫保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規則用藥處方和不見病人就開處方等違規行為。篇5：醫保管理制度
醫保管理制度
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1.建立院醫保管理小組，由分管院長負責，不定期召開會議，研究醫保工作。 2.貫徹落實上級有關醫保的政策規定，監督檢查本院醫保制度規定的執行情況。3.中西藥品處方書寫要求有姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址、劑型、劑量、用量、用法、醫師簽名。
4.認真查對參保人員的《醫保證》、卡，把好掛號、收費關，按市醫保中心醫療費管理的要求，準確無誤地輸入電腦。
5.配備專人負責與市醫保中心醫藥費結算和銜接工作，并按醫保規定提供相關資料。新增醫療項目及時以書面形式向市醫保中心上報。
6.當醫保刷卡出現錯誤時，窗口工作人員及時通知信息科，由信息科工作人員來檢查卡的質量，如卡有問題，信息科及時向市醫保中心匯報。
7.信息科機房做好醫保前置機的數據備份，同時準備好備用服務器，如果醫保前置機宕機，馬上手工把備用服務器聯上網絡，確保醫保系統的運行。
8.以“看好病、不浪費”、堅持“因病施治、合理用藥、減少浪費、保障健康” 為原則。
9.嚴格執行公費醫療開支范圍，用藥規范：每次門診（包括出院帶藥）急性病不超過三天量；慢性病不超七天量；癌癥、結核病、糖尿病、精分癥、肝炎不超一個月量，中藥湯劑和作用同類口服中成藥不得同時使用。
10.所有處方都要裝訂成冊，嚴格掌握用藥適應癥，院公費醫療管理小組每季組織一次公費醫療自查，考評結果與科室獎金掛勾。
11.獎罰措施：就診患者人證不符扣當事醫務人員100元；對違反規定的公費處方，有關當事人員（醫生、藥房或收費）每張扣5元。弄虛作假、調包等不良現象，有關責任人員負責如數追回或賠償，并加罰每人10-20元。如全年無不符規定的處方，以科室為單位給以獎勵，從區公費醫療獎勵費中列支。12.院公費醫療管理小組名單：另見附件。
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醫保規章制度四十項 醫保規章制度上墻目的篇二
醫保管理工作制度
根據社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產等類病人不能享受醫保、合作醫療政策待遇，對不能確認外傷性質、原因的不得使用醫療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務。對住院病人告知其在規定時間（24小時）內提供醫療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關證件交給病區。
三、嚴格執行《黑龍江省基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。
五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫院醫保目錄內藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%。（控制自費藥使用）。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。
八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內容必須規范完整，如發現住院醫囑中只有藥物醫囑或只有檢查、檢驗醫囑的情況引起醫保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫生負責。
九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費（如導管、腸內營養管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫生、護士負責。
十、全體醫生通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策，醫院定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。
十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。
對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。
醫保辦工作制度
1、認真貫徹執行國家、勞動保障部門頒布的城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。
2、不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。
3、在分管院長領導下，認真遵守《醫療定點機構服務協議書》的各項規定，嚴格按照協議要求開展醫保管理工作。
4、嚴格按照《醫療保險定點機構計算機局域網運行管理制度》規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。
5、堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。
6、準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。 醫保辦工作職責
1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。
2、努力學習、宣傳醫保政策規定，提高業務素質。積極主動的支持、配合和協調醫保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。
3、負責全院醫保管理工作。協調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關系，為醫保患者營造一個通暢的綠色就醫通道。
4、根據有關醫保文件精神，嚴格掌握醫保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫療保證和優質的醫療服務。
5、規范醫療行為，確保醫療安全，保證工作序的運行。
6、設專人負責計算機醫保局域網的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。
基本醫療保險管理規定
1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。
2、辦理門診收費時，如發現所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫保辦。
3、應進行非醫保支付病種的識別，發現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫保卡就診應及時通知醫保辦。
4、嚴格執行醫保管理中心制定的醫保特定病種門診的管理規定，依據診斷標準客觀做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。
5、凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的用藥、治療、，應征得參保人員或其家屬同意，未經參保人員同意和簽定協議的，由此造成的損失和糾紛由醫護方當事人負責。 6、醫保目錄內的同類藥品由若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。
7、嚴格執行醫療質量終結檢查制度。8、認真做好醫保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調整醫保類型并上傳至醫保管理中心。
9、按時與銀行日終對賬，向醫保中心上傳結算數據，及時結回統籌基金應支付的住院費用，做到申報及時、數據準確
10、做好醫保網絡系統運行正常，數據安全。
基本醫療保險就醫管理規定 1、對前來就醫的患者，接診醫生要詢問是不是醫保病人如果是醫保病人要核對持卡人和就醫者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫療卡就醫，并對來人進行耐心的解釋。2、要主動向病人介紹醫保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。
3、堅持使用醫保用藥和非醫保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規則用藥處方和不見病人就開處方等違規行為。
4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫療保險用藥范圍的明細表中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。
5、對門診持《職工醫療保險特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴格按審批得病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執行低水平、廣覆蓋、保障基本醫療需求的原則。
6、對進行和使用非醫保范圍的醫療服務，要征的醫保病人的統一，以避免醫保病人個人承擔的費用增加。
計算機系統管理員職責
1、熟悉并管理全院醫保網絡系統和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫保計算機設備的運行狀態。能排除一般故障。對重大系統故障要及時聯系有關部門盡快解決，并如實記錄。
2、負責醫保系統軟件的日常維護，定期對主機系統資源和數據庫資源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。
3、認真學習醫保各項規定，熟練使用應用程序，經常對目錄庫進行必要的檢查及維護。
4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由醫保管理中心統一進行控制。
5、定期向醫保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。
6、負責對醫保工作人員進行指導和安全培訓，確保系統安全運行。 門診刷卡工作人員職責
（醫保管理部分）
1、認真核實醫保病人的ic卡，正確輸入病人基本信息。
2、嚴禁私自涂改醫保比例、藥品目錄、醫療項目、費用金額等，對醫保病人的醫療費用應在認真仔細審核的基礎上嚴格按照醫保規定進行錄入及結算。
3、負責核查醫保病人的真實性。
4、工作期間不允許其他非操作人員進行違規操作。保證系統正常運行，規范、正確的進行計算機操作。
5、當日工作完成后，應及時匯總醫保與非醫保收費金額，并將收費及時解交銀行。
病歷管理制度
一、病員住院期間，其住院病歷由所在病區負責整理、統一保管。病區應將收到的住院病員的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。
二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續的頁碼。
三、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
四、病歷在科室、護保中心、住院處（醫保辦）和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制度。
五、住院病歷、急診留觀病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。
六、病歷借閱：
1、除涉及病員實施醫療活動的醫務人員及醫教部相關人員外，其它任何機構和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。
2、本院正式醫務人員（含有處方權的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫生、進修生須經上級醫生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。
3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉借。
4、借閱者應愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經濟和行政處罰。
5、本院醫師調離，轉業或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續。
八、病歷復印（在醫務人員按規定時限完成病歷后予以提供）：
1、對下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請應當受理：
（1）病員本人或其代理人。
（2）死亡病員近親屬或其代理人。（3）保險機構。
2、受理申請時，申請人按照要求應提供有關證明材料：
（1）申請人為病員本人的，應當提供其有效身份證明。
（2）申請人為病員代理人的，應當提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關系的法定證明材料
（3）申請人為死亡病員近親屬的，應當提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。
（4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關系的法定證明材料、代理關系的法定證明材料。
（5）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應當提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
3、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關向醫教部出具采集證明的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后方可給予協助辦理。
4、可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
九、發生醫療問題爭議時，由醫教部醫療科專職助理員在病員或其有關人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。篇二：醫療保險管理制度
都江堰市金江社區衛生服務中心
醫療保險管理制度
一、醫療保險辦公室職責
1.熟悉職責范圍涉及的相關文件和要求,做好職責范圍內的醫院管理工作。2.負責與職責范圍內的相關政府管理部門的聯系,及時向醫院相關管理部門通報醫保管理信息。
3.負責參保人員就醫的審核及費用報銷,做好相關財務數據工作。4.配合醫院相關管理部門,對醫療臨床科室執行醫保管理要求的情況作不定期檢查。協助醫療臨床科室按各醫保管理要求對醫保病人做好服務工作。5.積極參加醫保管理工作學習,及時掌握醫保管理要求與信息。6.負責醫保管理辦公室各項月報表工作。
二、就診管理制度
1.公布醫保就醫程序,方便參保病員就醫購藥。2.設立醫保掛號、結算專用窗口。3.職工辦理門診掛號或住院登記和費用結算手續時,應認真
核對人、證、卡相符,杜絕冒名就診或冒名住院現象。4.參保人員建立門診和住院病歷,就診記錄清晰、準確、完整, 并妥善保存備查,病情診斷要與用藥相符。5.落實首診負責制,不無故拒收、推諉符合住院條件的參保病
員。
6.貫徹因病施治原則,做到合理檢查、合理治療、合理用藥, 嚴格掌握出入院標準,不得掛名、分解、冒名住院。7.參保職工住院醫療費用個人負擔比例在醫療服務補充協議 規定的控制比例內。
三、診療項目管理制度
1.嚴格執行醫保診療項目,不得將醫保范圍外的項目納入醫
保支付。
2.使用醫保目錄外服務項目應征得參保病員或家屬同意,并
逐項簽字。
四、用藥管理制度
1.嚴格執行醫保用藥規定,基本醫療藥品品種齊全,使用符合協議規定。
2.使用醫保目錄外藥品應征得參保病員或家屬同意,并逐項
簽字，住院病人甲、乙類藥品的比例符合醫療服務協議的規定。3.嚴格執行醫政管理的有關規定,原則上不允許病人在住院
期間外購治療性藥品和材料,如病人確實因病情需要外購治療性藥物或材料,必須經病人、科主任和分管院長同意并簽字后方可實施,產生費用及時上報并計入住院總費用。
五、結算管理制度
1.嚴格執行省、市物價部門的收費標準,不得擅立項目收費、分解醫療收費項目、提高醫療收費標準。2.參保人員門診掛號和醫療費用結算時,使用定點醫院統一
發票。
3.認真做好補充醫療保險,不得隨意降低標準或弄虛作假。4.每月在規定時間內及時向醫保部門如實報送醫療機構月對 賬單。
注: 希望各科室認真執行,凡因違反此制度而導致的后果由責
任科室承擔。
都江堰市金江社區衛生服務中心 2010-9-13篇三：醫保工作管理制度匯總
醫保管理工作制度
根據慈溪市社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；實行首診負責制，接診醫生如實在規定病歷上，記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫保卡，住院期間醫保卡交給收費室保管。
三、嚴格執行《寧波市基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。
五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。控制抗菌藥物和自費藥使用
八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內容必須規范完整，九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。住院部實行每日清單制，每日清單應交給患者簽名確認，要做到及時計費，杜絕重復收費，各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫保拒付款全額由相關責任醫生、護士負責。
十、全體醫生通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策，醫院定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。
十一、醫保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。
對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。
醫保定點醫院
醫保辦公室工作制度
1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。嚴格執行寧波市城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。
2、努力學習、宣傳醫保政策規定，提高業務素質。積極主動的支持、配合和協調醫保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮職工醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。
3、在分管院長領導下，認真遵守《醫療定點機構服務協議書》的各項規定，嚴格按照協議要求開展醫保管理工作。負責全院醫保管理工作。協調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關系，為醫保患者營造一個通暢的綠色就醫通道。
5、設專人負責計算機醫保局域網的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。
6、準確做好醫保數據對帳匯總工作，對醫保月終結算工作中存在的問題及時做好整改。
7、每日一次進入《寧波醫保中心--內網首頁》、《慈溪市醫療申報審核登陸界面》掌握醫保新政策、本院醫保管理信譽、醫保定額結算、醫保結算剔除通知等，針對出現的問題及時提出整改方案。
醫保辦主任職責
1、在院長的領導下負責醫院醫療保險管理工作。
2、積極開展醫療保險所涉及的各項工作。
3、認真履行《基本醫療保險定點服務協議》及各項配套管理規定。
4、主動向院長反饋醫保運行情況，積極協調處理臨床、門診、藥劑、財務、計算機等相關部門有關醫保事宜。
5、及時組織醫保相關人員學習醫保工作的要求、程序和制度，使其能夠熟練的進行工作。
6、定期檢查各科室執行醫保政策和藥品使用情況，定期檢查財務部門費用結算情況，并根據檢查情況進行月終考核，確保醫保工作落實到位。
7、積極組織醫保相關科室按時完成市保管理中心布置的各項工作任務。
醫保政策宣傳及培訓會議制度
一、政策宣傳制度
1、宣傳內容主要是醫保證策及由政策配套的實施措施等。
2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質醫保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設立醫保宣傳欄，定期更換內容；定期整理醫保政策解答，向患者發放醫保住院須知；請上級醫保中心人員進行來院講座、由醫護人員向患者進行宣傳及醫保辦開通咨詢熱線等。
二、醫保培訓制度 ：醫保辦負責全院性社會醫療保險政策法規學習培訓工作，對政府有關部門發布實施的醫保政策法規及醫療保險定點醫療機構醫療服務協議，醫保辦應及時組織全院有關人員學習培訓。
1、對醫保窗口單位進行崗前培訓及對醫保醫務人員進行在職培養培訓。崗前培訓的內容主要是學習醫保規章制度、基本醫療保險流程知識，醫保收費操作技能，基本的醫療專業知識，以便較快地適應醫保收費工作。
2、醫保醫務人員在職培訓的主要內空容是從實際出發，更新醫保專業知識，學習醫保業務知識和相關政策。
3、醫保工作人員培訓要按計劃分批分階段，每季度一次按不同的醫保業務知識和醫保政策需要進行培訓，要結合實際，注重實用性，逐步提高醫療保險工作質量。
4、本院其它人員也應根據本職工作的實際需要參加相應的醫保知識培訓。
（1）對新來的工作人員及進修醫生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。（2）每月一次對醫保專管員進行培訓。
（3）參加上級醫保中心組織的各種培訓活動。篇四：醫療保險管理工作制度
目 錄
醫保管理工作制度....................................................................................2 醫保領導小組工作制度...........................................................................3 醫保辦工作職責........................................................................................4 基本醫療保險管理規定...........................................................................4 基本醫療保險就醫管理規定...................................................................5 計算機系統管理員職責...........................................................................6 門診刷卡工作人員職責...........................................................................7（醫保管理部分）
病歷管理制度............................................................................................7 處方管理制度............................................................................................9 醫保特殊病門診就醫管理規定..............................................................9 醫保病人身份核對制度.........................................................................10 醫保管理聯席工作制度.........................................................................10 醫療保險病歷、處方審核制度............................................................12 醫療保險結算制度..................................................................................12 醫療保險政策宣傳及培訓制度............................................................13 醫療保險獎懲標準..................................................................................14 住院患者醫療保險管理制度.................................................................16 醫保管理工作制度 根據社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產等類病人不能享受醫保、合作醫療政策待遇，對不能確認外傷性質、原因的不得使用醫療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務。對住院病人告知其在規定時間（24小時）內提供醫療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關證件交給病區。
三、嚴格執行《黑龍江省基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。
五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫院醫保目錄內藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%。（控制自費藥使用）。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。
八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內容必須規范完整，如發現住院醫囑中只有藥物醫囑或只有檢查、檢驗醫囑的情況引起醫保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫生負責。
九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費（如導管、腸內營養管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫生、護士負責。
十、全體醫生通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策，醫院定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。
十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。
對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。
醫保領導小組工作制度
1、認真組織相關人員學習、貫徹執行國家、勞動保障部門頒布的城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。
2、不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。
3、在分管院長領導下，認真遵守《醫療定點機構服務協議書》的各項規定，嚴格按照協議要求開展醫保管理工作督促、檢查工作。
4、嚴格按照《醫療保險定點機構計算機局域網運行管理制度》規范工作行為，督促相關人員熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。
5、督促相關人員堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。
6、督促相關人員準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。 醫保辦工作職責
1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。
2、努力學習、宣傳醫保政策規定，提高業務素質。積極主動的支持、配合和協調醫保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。
3、負責全院醫保管理工作。協調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關系，為醫保患者營造一個通暢的綠色就醫通道。
4、根據有關醫保文件精神，嚴格掌握醫保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫療保證和優質的醫療服務。
5、規范醫療行為，確保醫療安全，保證工作序的運行。
6、設專人負責計算機醫保局域網的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。
基本醫療保險管理規定
1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。
2、辦理門診收費時，如發現所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫保辦。
3、應進行非醫保支付病種的識別，發現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫保卡就診應及時通知醫保辦。
4、嚴格執行醫保管理中心制定的醫保特定病種門診的管理規定，依據診斷標準客觀做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。
5、凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的用藥、治療、，應征得參保人員或其家屬同意，未經參保人員同意和簽定協議的，由此造成的損失和糾紛由醫護方當事人負責。 6、醫保目錄內的同類藥品由若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。
7、嚴格執行醫療質量終結檢查制度。8、認真做好醫保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調整醫保類型并上傳至醫保管理中心。
9、按時與銀行日終對賬，向醫保中心上傳結算數據，及時結回統籌基金應支付的住院費用，做到申報及時、數據準確
10、做好醫保網絡系統運行正常，數據安全。
基本醫療保險就醫管理規定 1、對前來就醫的患者，接診醫生要詢問是不是醫保病人如果是醫保病人要核對持卡人和就醫者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫療卡就醫，并對來人進行耐心的解釋。2、要主動向病人介紹醫保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。
3、堅持使用醫保用藥和非醫保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規則用藥處方和不見病人就開處方等違規行為。篇五：醫保管理制度
醫保管理制度
1.建立院醫保管理小組，由分管院長負責，不定期召開會議，研究醫保工作。2.貫徹落實上級有關醫保的政策規定，監督檢查本院醫保制度規定的執行情況。3.中西藥品處方書寫要求有姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址、劑型、劑量、用量、用法、醫師簽名。4.認真查對參保人員的《醫保證》、ic卡，把好掛號、收費關，按市醫保中心醫療費管理的要求，準確無誤地輸入電腦。5.配備專人負責與市醫保中心醫藥費結算和銜接工作，并按醫保規定提供相關資料。新增醫療項目及時以書面形式向市醫保中心上報。6.當醫保刷卡出現錯誤時，窗口工作人員及時通知信息科，由信息科工作人員來檢查卡的質量，如卡有問題，信息科及時向市醫保中心匯報。7.信息科機房做好醫保前置機的數據備份，同時準備好備用服務器，如果醫保前置機宕機，馬上手工把備用服務器聯上網絡，確保醫保系統的運行。8.以“看好病、不浪費”、堅持“因病施治、合理用藥、減少浪費、保障健康” 為原則。9.嚴格執行公費醫療開支范圍，用藥規范：每次門診（包括出院帶藥）急性病不超過三天量；慢性病不超七天量；癌癥、結核病、糖尿病、精分癥、肝炎不超一個月量，中藥湯劑和作用同類口服中成藥不得同時使用。10.所有處方都要裝訂成冊，嚴格掌握用藥適應癥，院公費醫療管理小組每季組織一次公費醫療自查，考評結果與科室獎金掛勾。11.獎罰措施：就診患者人證不符扣當事醫務人員100元；對違反規定的公費處方，有關當事人員（醫生、藥房或收費）每張扣5元。弄虛作假、調包等不良現象，有關責任人員負責如數追回或賠償，并加罰每人10-20元。如全年無不符規定的處方，以科室為單位給以獎勵，從區公費醫療獎勵費中列支。12.院公費醫療管理小組名單：另見附件。
醫保規章制度四十項 醫保規章制度上墻目的篇三
一、為提高本局干部職工政治業務素質，以適應機關高效能管理的需要，更好地履行職責，對機關干部職工實行培訓制度。
二、機關干部職工培訓貫徹理論聯系實際、學用一致、按需施教、講求實效的原則，按照工作性質、職能和職位的要求，有計劃、有組織地進行初任培訓、任職培訓、專門業務培訓和更新知識培訓等。同時，加強計算機知識和wto等
知識的培訓。
三、我局對職工培訓一是要積極按時完成組織、人事部門安排的調訓任務；二是根據本單位工作特點適時開展對口業務培訓，年初要有培訓計劃，尤其是要抓好重點崗位、重點人員的培訓，要聯系好教材、師資、場地等。
四、對新進入本局的人員進行初任培訓，在試用期間進行，培訓時間不少于10天。培訓合格者方能任職定級，未參加初任培訓或培訓不合格者不能任職定級。
五、對晉升領導職務人員要配合組織、人事部門進行任職培訓，應在到職前完成，確有困難的，應先到職后培訓，但須在到職1年內完成，培訓時間不少于30天。晉升各級領導職務的工作人員，都必須參加規定的任職培訓，不合格者允許補訓一次。
六、根據業務工作需要，可隨時對機關干部職工進行業務培訓，主要是專業知識和工作技能培訓。未經專門業務培訓或培訓不合格者，不得參加專門業務工作。
七、對全體干部職工進行以增新、補充、拓寬豐關知識為目的的更新知識培訓，每5年為一周期，每人每年參加更新知識培訓時間不少于7天，可采取集中時間進行培訓。
八、堅持培訓與使用相結合，把培訓期間的學習成績視為工作成績，把參加培訓學習的考核結果記入本人檔案，作為年度考核確定等次的重要依據之一。
醫保規章制度四十項 醫保規章制度上墻目的篇四
總目錄
醫院感染管理委員會工作制度 醫院感染管理工作制度
參保新農合、城鎮醫保（職工居民）就醫管理制度 傳染病報告管理制度 傳染病報告管理獎懲制度
醫院感染管理委員會工作制度
一、醫院感染管理委員會應在院長領導下進行工作，在預防醫院感染中起重要作用。
二、醫院感染管理委員會應有一定的會議制度，一般每季度召開一次會議，研究、討論、分析醫院感染現狀，以針對其感染因素包括感染控制現狀，部署工作，制定措施。遇有特殊情況，可隨時召集會議。
三、醫院各科室、各部門應根據醫院感染管理委員會要求制定的感染管理制度和計劃實施。
四、按要求評定監測資料，包括醫院病人和職工的醫院感染資料，以及感染暴發的調查，并對監測方法和措施進行研討，提出改進建議。
五、評議各種有關感染管理文件或計劃準備下發的文件，以便得到臨床相關部門的支持與配合。
六、負責協調全院各科室的醫院感染監測工作，提供業務技術指導。
醫院感染管理工作制度
1、認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規定。
2、建立健全醫院感染監控組織，配備專(兼)職人員，并認真履行職責。
3、制定醫院感染監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進行核查。
4、對醫務人員的消毒、隔離技術操作進行定期考核與評價。
5、建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳教育。
6、建立特殊區域(如手術室、消毒供應室、產房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等)保潔、消毒或無菌的監控制度和措施，定期檢查。
參保新農合、城鎮醫保（職工居民）就醫管理制度
一、住院管理
1、參保人員住院時，首診醫生要嚴格核對人、卡、證是否一致，方可辦理參保患者住院手續。
2、醫生填寫住院審批單 ，到醫院醫保科辦理住院審批登記手續，參保病人轉科，主治醫生要填寫‘轉科申請單’，到醫保科登記備案。
3、參保人員憑‘醫保科’辦理的相關手續方可到‘住院處’辦理醫保住院手續。
4、辦理完參保人員住院手續后主治醫師要與參保住院患者簽訂《掛床協議書》并告知。
5、嚴禁未經醫保科登記，私自辦理參保患者記帳手續。
6、參保患者入院后，床位醫生要嚴格執行首診負責制收治病人、入出院嚴格按照《病種質量控制標準》執行，堅持因病施治、合理用藥、合理收費，不得大處方、超范圍用藥。
7、參保患者住院用藥范圍，經治醫生要根據患者病情合理用藥，用藥范圍盡量在《用藥目錄》內，超《目錄》用藥必須事先告之病人，明確自費藥品及自費項目，并簽‘自費藥品及自費項目使用同意書’。
8、對所有城鎮醫保（在職職工、退休人員、離休干部、居民、在校學生）的參保人員，定點醫院在診療過程要嚴格遵守《內蒙古自治區基本醫療保險藥品目錄》、《診療項目》和《服務設施范圍及支付標準》及相關規定。
9、參保人員住院,主治醫生和護士要做到五對照：‘病人與證卡對照’、‘醫囑與處方對照’、‘處方與清單對照’、‘藥品與目錄對照’、‘用藥清單與記帳金額對照’。
10、嚴禁違反用藥常規超劑量、超品種、使用非本病種治療藥物、醫囑外用藥的行為。
11、嚴禁違反規定分解項目、超標準收費。
12、嚴禁違反規定，將不可報銷藥品串換成可報銷藥品。
13、嚴格執行診療常規，不準掛床住院。
14、醫保患者在住院期間口服藥用量以每天口服量為計算標準，好轉出院帶藥僅限口服藥，原則不超過10天。
二、醫保科管理
1、認真貫徹落實《興安盟城鎮職工居民醫療保險》和《新型農村牧區合作醫療》有關政策和規定。
2、負責解答“興安盟城鎮職工居民醫療保險”和“新型農村牧區合作醫療》有關政策和規定，接受參保人員業務咨詢。
3、公示主要醫療服務項目和藥品的名稱及價格。
4、嚴格審批程序，做到日清月結，按統一規定辦理即時結報。
5、嚴格遵守財經紀律，堅持實事求是的原則，杜絕徇私舞弊、以權謀私、損公肥私和索、拿、卡、要等行為發生，為參保人員提供優質服務。
6、嚴格遵守《藥品目錄》、《診療項目目錄》規定，《目錄》以外發生的醫療費用一律不予報銷。
7、根據醫療信息系統維護的有關要求，做好軟、硬件的管理工作。
8、醫保科人員定期查詢醫保收費情況，住院動態，掌握參保人員住院情況。
9、定期下病房對住院醫保病人進行身份核對，即
①病人與證、卡對照，②醫囑與處方對照，③處方與清單對照，④藥品與目錄對照，⑤用藥清單與記帳金額對照。
10、對違規檢查、用藥品；未及時審批特檢特治、貴重藥品（500元以上）的，按醫保中心扣款金額，統計到科室、到人，足額扣除。
三、罰責
1、經治醫生違反參保患者管理制度，不嚴格執行藥品目錄、診療目錄、醫療服務范圍，造成管理機構扣款以及醫患矛盾和經濟損失，由責任醫生負全責。
2、不允許提供假醫療費用發票、假證明、假病歷，不允許換名找發票，一經查出，當事人承擔全部費用。
3、不允許冒名住院、掛床住院，一經查出，停止報銷，并處罰主管醫生每例500元。
4、因醫生原因，對參保患者未按參保人員住院程序、未提供相關資料，造成住院費用無法報銷的，主治醫生將承擔因工作失誤而造成的所有報銷醫藥費。
傳染病報告管理制度
為認真貫徹實施《傳染病防治法》，保證疫情報告的及時性、準確性、完整性和傳染病的科學管理，特制定傳染病報告管理制度。
一、執行職務的醫務人員為傳染病責任報告人。
二、門診及住院醫生診治病人，必須認真登記醫院門診及住院系統的日志，要求登記項目準確、完整。
三、責任報告人發現甲類傳染病以及乙類傳染病中的非典型肺炎、肺炭疽、高致病性禽流感的病人、病原攜帶者和疑似病人時，2小時內填寫傳染病報告卡并通過疫情網絡直報，并以最快的通訊方式向市級疾病預防控制中心報告。乙類傳染病人、病原攜帶者和疑似病人以及丙類傳染病24小時內通過疫情網絡報出傳染病報告卡。
四、責任報告人填寫傳染病報告卡片應準確、完整、字體清楚，在規定時間內及時交醫院指定的疫情管理人員。（傳染病卡片填寫要根據填卡說明認真填寫卡片中的各項，現住址要詳細填寫到最后一欄；電話號碼、工作單位等要準確。便于追蹤傳染病人）。并做好科內傳染病登記。
五、診治傳染病病人時，要按規定作好消毒、隔離措施。
六、疫情管理人員要按規定作好疫情的收集報告工作，每月組織一次由主管院長、科內主任參加的傳染病漏報自查，做好門診日志、疫情旬報、傳染病花名冊、自查統計、獎懲情況等資料并存檔。
七、檢驗室、放射科對確診為傳染病的患者，要及時通知主治醫生，并要求主治醫生在傳染病人登記簿中簽字。
八、責任報告人、疫情管理人、醫院負責人不履行職責，違反以上規定，按《傳染病防治法》以及《興安盟蒙醫醫院傳染病報告管理獎懲制度》的有關規定予以處理。
傳染病報告管理獎懲制度
為了加強我院的疫情管理，將各類法定傳染病報告直接與各級臨床醫師獎金掛鉤，迅速達到提高院內各類傳染病報告質量的目的，因此根據《傳染病防治法》及其《實施辦法》，特制定本制度。
（一）按照醫院、科室、責任人三級管理落實獎懲制度。
（二）各級臨床醫師應按照《傳染病防治法》及其《實施辦法》的要求，以高度負責的精神，認真做好各類法定傳染病的登記報告工作，嚴格按照傳染病報告時限及時向預防保健科報卡，預防保健科組織人員每月對門診、各病區、檢驗、影像等資料隨機抽查，凡發現遲報一例者，扣發當月獎金100元整并限期補報；漏報和謊報者，扣發當月獎金200元整；因不報、遲報、漏報、謊報造成嚴重后果者，扣發全月獎金，并全院通報批評；因上述原因而造成傳染病擴散、流行者，按《傳染病防治法》追究法律責任。
（三）各門診、病區、檢驗科、影像科人員應協助預防保健科做好各類傳染病登記和督促開單醫師簽字、報卡工作，登記項目要完整，督促開單醫師簽字、報卡要及時。
1、預防保健科組織人員將每月檢查、核實，發現漏登一例，扣發當事人當月獎金50元整，并限期補登，未及時督促開單醫師簽字者，扣發當事人當月獎金50元整。
2、傳染病卡片填寫不完整、不準確、不及時的，每項扣10元；門診日志、入出院登記、檢驗登記、放射登記、傳染病登記等與傳染病有關的項目不全，每項扣10元
按照《傳染病防治法》及其《實施辦法》的要求，能夠及時、準確的向預防保健科上報各類傳染病報告卡者，將在年終給予100-200元整的獎勵。能夠積極配合預防保健科疫情報告工作的相關科室（每次檢查未發現問題的）可經院長批準給予500-1000元整的科室獎勵。
醫保規章制度四十項 醫保規章制度上墻目的篇五
診所醫保管理工作制度
根據社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；門急、診醫生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。
二、嚴格執行《遼寧省基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄》，不能超醫療保險 限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
三、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過 5 種藥品（西藥和中 成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。
四、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
五、病歷書寫須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地 點和原因。
六、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。
七、全體醫生通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策，定期對醫保工作進行檢 查公示，對最新醫保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。
八、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時下載和 修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。
醫保辦工作制度
1、認真貫徹執行國家、勞動保障部門頒布的城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。
2、不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。
3、在分管院長領導下，認真遵守《醫療定點機構服務協議書》的各項規定，嚴格按照協 議要求開展醫保管理工作。
4、嚴格按照《醫療保險定點機構計算機局域網運行管理制度》規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。
5、堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。
6、準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。
醫保辦工作職責
1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。 2、努力學習、宣傳醫保政策規定，提高業務素質。積極主動的支持、配合和協調醫保部 門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。
3、負責全院醫保管理工作。協調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關系，為 醫保患者營造一個通暢的綠色就醫通道。
4、根據有關醫保文件精神，嚴格掌握醫保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本 的醫療保證和優質的醫療服務。
5、規范醫療行為，確保醫療安全，保證工作序的運行。
6、設專人負責計算機醫保局域網的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。
基本醫療保險管理規定
1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。
2、辦理門診收費時，如發現所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫保辦。
3、應進行非醫保支付病種的識別，發現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因 工負傷、生育、交通事故等患者使用醫保卡就診應及時通知醫保辦。4、嚴格執行醫保管理中心制定的醫保特定病種門診的管理規定，依據診斷標準客觀做出 診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。
5、凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的用藥、治療、，應征得參保人員或其家屬同意，未經參保人員同意和簽定協議的，由此造成的損失和糾紛由醫護方當事人負責。
6、醫保目錄內的同類藥品由若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。
7、嚴格執行醫療質量終結檢查制度。
8、認真做好醫保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調整醫保類型并上傳至醫保 管理中心。
9、按時與銀行日終對賬，向醫保中心上傳結算數據，及時結回統籌基金應支付的住院 費用，做到申報及時、數據準確。
10、做好醫保網絡系統運行正常，數據安全。
基本醫療保險就醫管理規定
1、對前來就醫的患者，接診醫生要詢問是不是醫保病人如果是醫保病人要核對持卡人 和就醫者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫療卡就醫，并對來人進行耐心的解釋。
2、要主動向病人介紹醫保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥 和甲類藥。
3、堅持使用醫保用藥和非醫保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不 規則用藥處方和不見病人就開處方等違規行為。
4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫療保險用藥范圍的明細表中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。
5、對門診持《職工醫療保險特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴格按審批得病種對癥 用藥，認真掌握藥品的適應癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執行低水平、廣覆蓋、保障基本 醫療需求的原則。
6、對進行和使用非醫保范圍的醫療服務，要征的醫保病人的統一，以避免醫保病人個人 承擔的費用增加。計算機系統管理員職責
1、熟悉并管理全院醫保網絡系統和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫保計算機設備的運 行狀態。能排除一般故障。對重大系統故障要及時聯系有關部門盡快解決，并如實記錄。
2、負責醫保系統軟件的日常維護，定期對主機系統資源和數據庫資源的維護和管理，并 對病毒做好預防措施。
3、認真學習醫保各項規定，熟練使用應用程序，經常對目錄庫進行必要的檢查及維護。
4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由醫保管理中心統一進行控制。
5、定期向醫保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。
6、負責對醫保工作人員進行指導和安全培訓，確保系統安全運行。 門診刷卡工作人員職責（醫保管理部分）
1、認真核實醫保病人的 ic 卡，正確輸入病人基本信息。
2、嚴禁私自涂改醫保比例、藥品目錄、醫療項目、費用金額等，對醫保病人的醫療費用 應在認真仔細審核的基礎上嚴格按照醫保規定進行錄入及結算。
3、負責核查醫保病人的真實性。
4、工作期間不允許其他非操作人員進行違規操作。保證系統正常運行，規范、正確的進 行計算機操作。
5、當日工作完成后，應及時匯總醫保與非醫保收費金額，并將收費及時解交銀行。
醫保規章制度四十項 醫保規章制度上墻目的篇六
醫保管理制度
依據溫州市基本醫療保險用藥管理辦法，為了規范醫保管理制度的落實及解釋工作，溫州一洲醫藥連鎖有限公司各醫保管理員、操作員、審核員及與醫保購藥相關環節的全體工作人員，必須熟練掌握醫保相關管理制度、流程、注意事項等。
溫州市基本醫療保險用藥管理辦法
第一條
為確保醫療保險參保人員的基本醫療需求，規范合理用藥，根據國家、省有關規定，結合溫州實際，制定本辦法。
第二條
本辦法適用于參加本市基本醫療保險的人員（以下簡稱參保人員）。
第五條
參保人員使用藥品數據庫內藥品且符合限定支付范圍規定發生的費用，按基本醫療保險規定支付。
參保人員使用藥品數據庫外的藥品或使用藥品數據庫內藥品但不符合限定支付范圍規定的藥品費用，基本醫療保險基金不予支付。
第六條
參保人員按規定使用藥品所發生的費用，按以下辦法支付：
（一）參保人員使用“甲類”藥品所發生的費用，按基本醫療保險的規定支付；
（二）參保人員使用“乙類”藥品所發生的費用，先由個人按5%的比例自理（《藥品目錄》或市人力資源和社會保障部門另有規定的從其規定），再按基本醫療保險的有關規定支付；
（三）參保人員使用中藥飲片，除“單味或復方均不支付費用的中藥飲片及藥材”和“單味不支付費用的中藥飲片及藥材”外，所發生的費用按基本醫療保險規定支付。
第十三條
參保人員轉市外就醫，其用藥范圍和支付標準按《藥品目錄》的規定執行。不得選擇就醫地所在省（自治區、直轄市）的基本醫療保險藥品目錄。
第十四條
經衛生部門依法設置的醫保定點零售藥店中醫坐堂醫診所，由轄區人力資源和社會保障行政部門（市區直接報市人力資源和社會保障行政部門）批準后，其中醫執業醫師開具的中藥飲片處方，納入基本醫療保險基金支付范圍。
第十五條
醫保定點單位應當根據因病施治、合理治療的原則選擇用藥。需使用自費藥品的，定點單位應征得參保人員或其親屬同意并簽字。
第十六條
醫師開具西藥處方須符合西醫疾病診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫辯證施治原則，對西醫診斷開具中成藥、中醫診斷開具西藥等不合理用藥、重復用藥和藥物濫用的，人力資源和社會保障行政部門按規定給予相應的行政處理，并追回違規支出的基金。定點單位應根據參保人員病情，按以下原則掌握藥量：
（一）參保人員門診就醫用藥，急性病不超過3日量，普通門診不超過7日量，特殊病種和需長期服藥并經市人力資源和社會保障行政部門批準的慢性病、老年病，處方量可放寬至1個月。抗菌藥物處方用量應遵循衛生部和省有關抗菌藥物臨床合理應用管理規定。
（二）參保人員住院出院需帶病情必須的治療性藥品，因病情需要確定帶藥量,一般不超過1個月量。
（三）參保人員中醫就診使用中藥，其組方中有“單味不支付費用的中藥飲片及藥材”的飲片，“備注”中有“限量和貼數”限制的按規定執行。
第十八條
參保人員到醫保定點零售藥店購買醫保非處方藥應出示本人的社會保障卡和醫療證。購藥量按照本市基本醫療保險用藥管理的有關規定執行，每次購買的總額不超過100元（最小包裝除外）。
第十九條
參保人員門診就醫時可持在定點醫療機構開具的處方到定點零售藥店購買藥品。外配處方不準擅自更改，擅自更改的外配處方不準調配、銷售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方，定點零售藥店應當拒絕調配、銷售；外配處方必須留存2年以上。
第二十一條
參保人員持卡購藥時，定點零售藥店應核對參保人員社會保障卡和醫療證，做到人、證、卡相符。售藥后應在其醫療證上記錄購藥日期、藥品名稱、規格、數量及金額，加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章，并按規定將購藥明細信息傳送醫療保險經辦機構。
第二十二條
骨折等行動不便的慢性病患者及七十周歲以上老人，可由家屬攜參保人員的社會保障卡、醫療證和家屬本人身份證代其購藥，售藥的定點零售藥店應予以記錄備查。其中骨折等行動不便的慢性病患者在治療期間應提供二級以上定點醫療機構出具的醫療證明，選擇一家定點零售藥店登記備案。
第二十五條
基本醫療保險藥品實行計算機實時交易。參保人員購買《藥品目錄》內藥品時，按規定由基本醫療保險基金支付的，定點醫療機構或零售藥店應予以記賬結算；按規定由參保人員自理、自負的，參保人員直接用現金結算。
第二十七條
參加城鎮居民基本醫療保險和機關事業單位工作人員子女醫療統籌的18周歲以下未成年人用藥，在《藥品目錄》的基礎上，增加西藥通用名稱中表達化學成分部分與《藥品目錄》中名稱（《藥品目錄》中的藥品必須為口服劑型）一致，且法定說明書中明確適用于兒童的，其劑型為能夠提高兒童用藥順應性的口服液體劑型、顆粒劑、口服散劑、栓劑、滴鼻劑的藥品，可以限定在兒童使用時支付。
第二十八條
工傷保險、生育保險和離休干部、二等乙級以上革命傷殘軍人的藥品使用和管理參照基本醫療保險的規定執行，其使用《藥品目錄》內藥品，統籌基金支付時不分甲、乙類。
（一）機構管理
1．建立連鎖醫保管理小組，由組長負責，不定期召開會議，研究醫保工作。
2、設立醫保管理員，并配備1—2名專（兼）職人員，具體負責連鎖醫療保險工作。 3．貫徹落實市政府有關醫保的政策、規定。4．監督檢查連鎖醫保制度、管理措施的執行情況。
5．及時查處違反醫保制度、措施的人和事，并做好改正方案。
6、加強醫療保險的宣傳、解釋，公布舉報獎勵辦法和監督電話。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開展。
（二）目錄管理
1.嚴格執行本省制定的基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄。
2.應及時做好本單位藥品目錄數據庫的維護更新工作，并按照相關行政部門的規定做好價格維護工作。乙方醫保目錄數據庫應與人力資源和社會保障部門提供的醫保目錄數據庫相對應。
3.對醫保目錄中限定使用范圍的藥品，應嚴格執行。 4.對參保人員購藥應當遵循藥品說明書和醫保相關規定。
（三）信息系統管理
1.應配置獨立的接入路由器和醫保前置機，通過專用線路將本地網絡接入醫保專網，及時更新最新接口規范和開發手冊對本地的信息系統進行升級改造。應嚴格按照我市醫保交易的技術規范完成相關運行環境的安裝和配置，不得隨意修改配置參數，不能在接入設備上進行與醫保業務無關的操作。
2.醫保結算系統臨時性停機維護，或因故障臨時停止對外服務時，接到通知后需做好信息信息溝通和解釋工作。
3.應安排專職人員做好日常的系統運維和網絡安全檢查，以保障醫保交易的業務連續性。
（四）購藥管理
1.核對參保人員購藥時人、證、卡相符，符合條件的方可購藥調配。（注：骨折及70歲以上老人參照條件并記錄可代其購藥）
2.不得以任何形式進行醫保購藥的促銷、買贈、套刷等違反醫保規定的行為。
3.單軌處方藥必須憑醫保醫療機構開具的合法處方并蓋有醫保外配處方章及醫保醫師印章方可調配，不得擅自更改。
4.雙規制處方藥必須在病歷本及登記表進行登記銷售，注明購藥日期、藥品名稱、規格、數量及金額，加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章。
5.參保人員到醫保定點零售藥店購買醫保非處方藥應出示本人的社會保障卡和醫療證。購藥量按照本市基本醫療保險用藥管理的有關規定執行，每次購買的總額不超過100元（最小包裝除外）。
6.參保人購藥必須與參保人購藥目的相符，拒絕出現成人購買兒童藥品等形式的行為。
7.在醫保目錄“備注”欄中對該藥品標有“δ”是指參保人在住院使用時由醫保統籌基金支付、門診使用時由個人賬戶支付；如“備注”欄中標有“限工傷保險”“限生育保險”等其它限定疾病或特殊要求的，購藥需符合相應條件才可醫保支付。
8.醫保購藥結算時除注明購藥信息外清單還應需注明醫保費用、自理費用、賬戶余額等。 9.參保人員購藥，急性病不超過3日量，普通門診不超過7日量，特殊病種和需長期服藥并經市人力資源和社會保障行政部門批準的慢性病、老年病，處方量可放寬至1個月。
（五）醫保工作
1.認真貫徹執行市政府及市社會和勞動保障局頒布的城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險各項配套政策和管理辦法。不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。
2.在醫保管理小組的領導下，認真遵守與市醫療保險管理中心簽訂的《醫療定點機構服務協議書》各項規定，嚴格按照協議要求開展醫療保險管理工作。
3.嚴格按照《醫療保險定點機構計算機局域網運行管理制度》規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。
4.堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。
5.準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。 6.加強工作人員的制度、業務學習，全面掌握醫保、醫療政策、制度，做好醫保管理工作。
（六）醫療保險管理獎懲管理辦法
為規范連鎖社會醫療保險參保人購藥服務管理，提高醫療保險服務質量，根據上級有關文件精神要求，結合連鎖實際情況，制定連鎖醫療保險管理獎懲管理辦法如下：
一、獎勵
履行核卡職責，對人、證、卡不一致購藥進行舉報，避免社保基金損失的，每1例在該工作人員當月崗位考核評分加1分。
二、懲處 （1）、有下列違規行為之一者，連鎖對直接責任人責令其改正，并罰當月崗位考核評分1—3分。
①購藥記錄書寫不符合規定的及購藥未做記錄；
②不嚴格執行醫保有關規定，超醫保藥品目錄范圍以及超出醫保政策規定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復用藥、給參保人超范圍、超劑量帶藥等；
③對“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的；
④將可以記賬的醫保范圍內項目由參保患者自費，或將不可以記賬的醫保范圍內項目記賬等；
⑤電腦錄入的藥品、收費等與病歷記錄不相符的，或因操作不規范等引起的錄入數據與實際費用不相符的。
（2）、下列行為屬重大違規，有下列違規行為之一者，對直接責任人責令其改正，給予警告，并罰當月崗位考核評分3—8分。情節嚴重者給予當事人解除合同處分：
①發現使用非本人醫保卡的人員享受醫療保險購藥； ②發生以藥換藥、以藥易物等行為的；
③每位工作人員均應遵守上述有關規定，如有違反規定者（由社會和勞動保障局剔除或被我院相關部門發現等），將通知本人，本人應做好相應解釋及相關依據說明，如不能或不合理說明情況被社保局剔除的費用將由該工作人員全額承擔。如情節嚴重或屢教不改，不能說明事由者，除剔除費用自負以外，將該事由提交醫療保險管理委員會討論并給予相應的行政處罰（并給予1-3倍的處罰）。
醫保規章制度四十項 醫保規章制度上墻目的篇七
慈溪同濟醫院文件
院辦[2017] 13號
關于成立醫保管理領導小組的通 知
為加強本部門的基本醫療保險服務管理，保障基本醫療保險各項政策的落實，堅決貫徹執行杭州市醫療保險相關規章制度，經研究決定濱江誠銘門診部醫保管理領導小組。小組成員名單如下：
組 長：嚴 x
副組長：卓x 組 員：鄭 x（負責藥品管理、醫保審核反饋）
王x（負責財務管理）
劉x（醫保處方管理）
（負責計算機信息管理）
林x（醫保卡審核與收費管理）
xxxx醫院
2017年4月1日
主 送：
醫保管理領導小組工作職責
1、負責全院社保定點醫療工作的執行、監督和管理。
2、負責傳達并貫徹執行有關法律法規及社保政策，貫徹落實各項措施。
3、負責監督檢查各科室參保患者合理施治，合理檢查、合理用藥，合理控制醫療費用的情況。
4、負責對本院工作人員醫療保險方面的業務知識進行培訓和指導。
5、負責參保患者特定門診的申請、審核工作。
6、負責醫院醫療保險各項報表上報工作及社保統籌基金使用情況的審核工作。
7、負責做好各項協調工作，配合社保部門做好參保人的身份核實工作。
9、及時處理好病人（群眾）對醫療保險問題的咨詢及投訴，并耐心地做好解釋工作。
醫保管理小組工作制度
1、貫徹落實各項醫保政策，認真履行與各相關部門的服務協議。
2、嚴格遵守醫院各項規章制度，積極宣傳醫保政策，做好臨床科室醫保政策及規定執行情況的監管工作。
3、對來信來訪及前來辦理醫保手續的參保患者或家屬要熱情接待，耐心解釋。
4、對參保患者在就診過程中出現的特殊問題應進行詳細的了解和解釋，不確定之處要及時與社保局等相關部門聯系溝通，妥善解決，不拖延，不推諉。
5、認真執行各項申請、審批程序和醫保結算辦法，落實參保患者轉診、轉院制度。
6、定期或不定期組織對醫保患者的費用控制和診療情況進行監督檢查，發現傾向性問題及時解決。
7、加強社保信息網絡的安全保密工作，定期對網絡進行檢查維護，保障網絡的正常運行。
8、按時向市、鎮兩級社保部門報送各種報表及材料，及時核對社保賬務。
9、每月對臨床各科的醫保患者費用控制情況進行統計匯總，每季度考核一次，并將匯總及考核結果書面反饋給臨床科室。
10、經常向參保患者及家屬了解醫療服務情況，征求各方意見和建議，了解參保患者對醫院提供服務的滿意度，發現不足，及時作出整改。
醫院基本醫療保險管理規定
1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。
2、辦理門診收費時，如發現所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫保辦。
3、應進行非醫保支付病種的識別，發現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫保卡就診應及時通知醫保辦。
4、嚴格執行醫保管理中心制定的醫保特定病種門診的管理規定，依據診斷標準客觀做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。
5、凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的用藥、治療應征得參保人員或其家屬同意，未經參保人員同意和簽定協議的，由此造成的損失和糾紛由醫護方當事人負責。
6、醫保目錄內的同類藥品由若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。
7、嚴格執行醫療質量終結檢查制度。
8、認真做好醫保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調整醫保類型并上傳至醫保管理中心。
9、按時與銀行日終對賬，向醫保中心上傳結算數據，及時結回
統籌基金應支付的住院費用，做到申報及時、數據準確
10、做好醫保網絡系統運行正常，數據安全。
基本醫療保險就醫管理規定
1、對前來就醫的患者，接診醫生要詢問是不是醫保病人如果是醫保病人要核對持卡人和就醫者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫療卡就醫，并對來人進行耐心的解釋。
2、要主動向病人介紹醫保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。
3、堅持使用醫保用藥和非醫保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規則用藥處方和不見病人就開處方等違規行為。
4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫療保險用藥范圍的明細表中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。
5、對門診持《職工醫療保險特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴格按審批得病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執行低水平、廣覆蓋、保障基本醫療需求的原則。
6、對進行和使用非醫保范圍的醫療服務，要征的醫保病人的統一，以避免醫保病人個人承擔的費用增加。
醫保管理財務人員崗位職責
1、遵守國家財政方針及醫院各項財務制度，嚴格執行醫保政策和法規。
2、負責管理各類醫保病人的費用及門診核算。
3、每月按時將參保人員上月發生的費用清單及結算報表經審核后，報送各級醫療保險管理部門，同時上報醫院財務部門。做好撥款登記并認真核對撥款金額，對醫保局不及時撥回的款項進行催撥和詢問。
4、做好每月醫保病人統計分析工作，及時向科長匯報。
5、及時準確發送出、入院周報，妥善保管醫保證，不隨意外借，做好傳送登記。
6、積極參與參保管理，及時上級報告本崗位發生的問題。按照財務制度要求做好核算工作，定期對賬，做到賬賬相符。
7、做好本崗位文件材料收集、整理、歸檔工作。
8、負責解答醫保患者、臨床科室對醫保事宜的咨詢。
9、完成上級部門交辦的各項工作。
計算機系統管理員職責
1、熟悉并管理全院醫保網絡系統和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫保計算機設備的運行狀態。能排除一般故障。對重大系統故障要及時聯系有關部門盡快解決，并如實記錄。
2、負責醫保系統軟件的日常維護，定期對主機系統資源和數據庫資源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。
3、認真學習醫保各項規定，熟練使用應用程序，經常對目錄庫進行必要的檢查及維護。
4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由醫保管理中心統一進行控制。
5、定期向醫保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。
6、負責對醫保工作人員進行指導和安全培訓，確保系統安全運行。
門診刷卡工作人員職責
1、認真核實醫保病人的ic卡，正確輸入病人基本信息。
2、嚴禁私自涂改醫保比例、藥品目錄、醫療項目、費用金額等，對醫保病人的醫療費用應在認真仔細審核的基礎上嚴格按照醫保規定進行錄入及結算。
3、負責核查醫保病人的真實性。
醫保處方審核制度
一、醫保審核處方時應注意以下幾點：
1、病人的姓名、性別、年齡、日期等是否填寫；
2、文字是否清楚、正確、無錯誤或筆誤；
3、核對計量是否有誤，如因病情需要超過正常劑量，醫師是否已在超劑量下簽字；
4、有無配伍禁忌；
5、醫師是否簽字。
二、銷售特殊管理的藥品，應嚴格按照國家有關規定執行。
三、處方的《處方藥品登記簿》保存2年以上備查。
醫保工作管理制度
1、嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。
2、堅持“以病人為中心，以質量為核心”的思想，熱心為參保病人服務。優化就醫流程，為就診病人提供優質、便捷、低廉、高效的醫療環境。
3、嚴格執行浙江省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫療質量。
4、診療中，凡需提供超基本醫療保險支付范圍的醫療服務，需由參保人員承擔費時，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫療服務設施，引起病人投訴，除承擔一切費用外，按投訴處理。
5、嚴格掌握各種大型儀器設備的檢查和治療標準，需要檢查大型儀器設備的病人，按醫保要求辦理相關手續，由醫保辦審批后，方可有效。
6、嚴格掌握醫保病人的就診診療標準。醫保病人就診時，應核對醫保手冊，進行身份驗證，嚴格把關，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫保基金支付范圍的病人列入醫保基金支付。
7、門診及住院病歷，應書寫規范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關規定。門診處方及住院病歷，應妥善保存備查，門診處方至少保存2年。
8、嚴格按照《浙江省醫療收費標準》收費，不得擅自立項，抬價、巧立名目。
9、特檢特治審核表或有關檢查治療申請單及特材單據須留存備查。
10、一年醫保考核年度內，所有參保病人超基本醫療支付范圍的醫療費用控制在其醫療總費用的5%以內，所有參保病人醫療費用個人自負控制在其醫療總費用的30%以內，醫保用藥管理
1、嚴格按《浙江省基本醫療保險藥品目》及《醫保考核》有關備藥率的要求，根據醫院實際情況配備好醫保目錄內中、西藥品，滿足醫保病人就醫需要。
2、及時向醫保機構提供醫院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。
3、嚴格按照急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規定疾病(肝炎、肺結核、精神并癌癥、糖尿并冠心病)不超過一個月量，并應在處方上注明疾病名稱。
4、醫保病人要求處方藥外配時，應使用專用處方，并到掛號處醫保窗口，加蓋外配處方專用章，為病人提供方便。
5、醫務人員應熟悉《藥品目錄》的有關內容，對控制用藥應嚴格《藥品目錄》規定的適應癥使用。門診病人使用營養類藥品一律自費。
6、使用中藥飲片應嚴格按規定劑量控制，嚴禁開變相復方(二味或二味飲片)。
7、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫保中心核準的特殊病種申請單，并按申請單中核準的檢查、用藥范圍，按規定使用特殊病種專用處方，個人付30%，統籌付70%。
費用結算管理
1、嚴格按《浙江省區城鎮職工基本醫療保險定費用結算試行辦法》的有關規定，按時上報核對無誤有費用結算《申報表》，要求各類報表內容項目齊全、數據正確、保存完整。
2、參保病人日常刷卡就醫結賬過程中，如出現異常數據，應及時與醫保中心結算科或信息科聯系，查明原則保證結算數據的正確性。
3、門診人次計算標準：同一手冊編碼一天內多次刷卡，只算一個人次;住院人次計算標準：
4、掛號窗口計算機操作員應先培訓后上崗，掛號、計費應直接用醫保卡讀卡操作，絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卡操作時要
保證對卡操作成功后，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。
5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫保中心核準的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準的檢查、用藥范圍，和超過治療卡有效期的。絕對不準進入特殊病種刷卡記賬系統進行操作。一經查出，所扣費用由當班操作人員支付。
6、遇刷卡障礙時操作人員應做好解釋工作，并及時報告機房管理人員，或醫院醫保管理人員，嚴禁擅自進行非法操作，或推諉病人。
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