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醫療事故和解協議書篇一
乙方：_________________ (患方)
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：
一) 患者基本情況：
姓名：_____________年齡：_____________ 性別：_____________ 籍貫：_____________ 住 址：_____________
身份證號： _____________ 住院號：_____________
疾病診斷：_____________
治療結果：_____________
二) 方共同認定的醫療事故等級：__________________________
三) 醫療事故原因：__________________________
四) 賠償數額
1、醫療費： _____________元;
2、誤工費： _____________元;
3、住院伙食補助費： _____________元;
4、陪護費：_____________ 元;
5、殘疾生活補助費： _____________元;
6、殘疾用具費： _____________元;
7、喪葬費：_____________ 元;
8、被撫養人生活費： _____________元;
9、交通費： _____________元;
10、住宿費： _____________元;
11、精神損害撫慰金：_____________ 元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、
住宿費： _____________元(不超過_____________人)
合計： _____________元
五) 償款給付時間：_____________
六) 違約責任
(1)明確醫療事故等級;
醫療事故等級是醫療機構和患方認定賠償數額的關鍵因素。所以在簽訂醫療事故賠償協議書時，最好能確定醫療事故傷情等級，且該等級必須是雙方都予認可的。
(2)詳盡醫療事故原因;
患者在簽訂醫療事故賠償協議書時應當詳細寫明醫療事故原因，即醫療機構在該事故中存在過錯，該過錯與人身損害后果之間是存在因果關系的。
(3)賠償數額和給付時間;
作為醫療事故賠償協議書的核心，賠償數額應當精確全面，有理有據。賠償款項給付時間應當具體確定，不宜用“大約、左右、大概”等約數字眼。
(4)醫療事故賠償協議書有關的違約責任;
在醫療事故賠償協議書中應當增加醫療機構逾期不予給付賠償款項，由此延誤患方治療，病情惡化的后續治療費用由醫療機構承擔。或是通過法律途徑解決付款事宜。
七) 其他
1、 出院處理：_____________
2、 如為死亡患者，尸體處理
3、 其他
甲方：_______________乙方：_______________
代理人：_______________代理人：_______________
日期：_______________日期：_______________
見證人：_______________
日期：_______________
醫療事故和解協議書篇二
申請人：________________
性別：________________女民族：________________漢工作單位：________________住址：________________聯系電話：________________
被申請人：________________
地址：________________聯系電話：________________
法定代表人：________________職務：________________醫院院長聯系電話：________________
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定
事實和理由
________________ 年 ________________ 月 ________________ 日，申請人到被申請人處就診，經b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人接受了腹腔鏡取石手術。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。20__年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。
根據上述事實，申請人認為：
一， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人開始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。
三，術后被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
________________ 法院
申請人：________________
________________ 年 ________________ 月 ________________ 日
醫療事故和解協議書篇三
甲方：_______________(醫療機構)
乙方：_________________(患方)
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：
1、患者基本情況：
姓名： 年齡： 性別： 籍貫： 住址：身份證號： 住院號：
疾病診斷：
治療結果：
2、雙方共同認定的醫療事故等級：
3、醫療事故原因
4、賠償數額
(1)醫療費：元;
(2)誤工費：元;
(3)住院伙食補助費：元;
(4)陪護費：元;
(5)殘疾生活補助費：元;
(6)殘疾用具費：元;
(7)交通費：元;
(8)住宿費：元;
合計：元
5、償款給付時間：
6、違約責任
甲方：
乙方：
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